抗心绞痛药药理学

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1、第二十三章抗心绞痛药AntianginalDrugs冠脉流量调节(心脏供血)231冠脉阻力灌注压侧枝循环舒张时间决定耗氧量的因素（需求）心室壁张力1心率2心肌收缩力3三项乘积4心绞痛是由各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见的病因是冠状动脉粥样硬化。冠脉供血不足心肌耗氧增加心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等聚积，刺激神经末梢心绞痛冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓心室壁张力心肌收缩力心率扩张冠脉耗氧量心率心室壁张力心肌收缩力供需钙通道阻滞药β受体阻断药硝酸酯类常用药物分类（一）硝酸酯类(nitrateesters)（二）β受体阻断药（三）钙通道阻滞药硝酸甘油（n

2、itroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate）单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate）戊四硝酯（pentaerithrityltetranitrate）1234（一）硝酸酯类(nitrateesters)硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含服首过消除1~2min起效，血浆半衰期为1~4min[体内过程][药理作用]2改变心脏血液重新分布，有利于缺血区灌注1扩张血管，降低心肌耗氧量舒张静脉血管，降低心脏前负荷舒张动脉血管，降低心脏后负荷心室容积缩小心室壁张力下降耗氧量下降血压下降心率加快改变心肌血液重分布，有利于缺血区灌注1选择性舒

3、张冠脉输送血管2增加心内膜下区血液灌注3刺激侧支循环开放，增加缺血区的灌注输送血管阻力血管非缺血区缺血区给硝酸甘油输送血管扩张侧支循环开放缺血区供血增加硝酸酯类扩张血管作用机制松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKGCcGMP硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶[临床应用]劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛稳定型初发型恶化型（不稳定型）卧位型变异型中间综合征（急性冠状动脉功能不全）梗死后心绞痛劳累性和自发性心绞痛混合出现稳定型心绞痛发作频繁的心绞痛急性心肌梗死心功能不全硝酸甘油[不良反应及耐受性]机制可能与细胞内生成NO过程中造成-SH耗竭有关。停药

4、后敏感性逐渐恢复。搏动性头痛皮肤潮红直立性低血压耐受性其他硝酸酯类的临床应用硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯预防心绞痛发作（二）β受体阻断药普萘洛尔(propranolol)美托洛尔(metoprolol)阿替洛尔（atenolol）拉贝洛尔（labetalol）药理作用与机制1234降低心肌耗氧量改善缺血区血液供应改善心肌代谢增加组织供血-r心肌收缩力耗氧HR耗氧舒张期延长心内膜下区供血1稳定型心绞痛2不稳定型心绞痛3变异型心绞痛：不宜应用【临床应用】【不良反应】1.心肌耗氧2.久用骤停引起心绞痛加剧或心梗3.诱发和加重哮喘心肌缩力射血t心肌缩力心室排

5、空心室容积硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯类+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑↓↓心肌收缩力↑↓抑制或不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变或降低心脏容积↓↑不变或缩小（三）钙通道阻滞药维拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)地尔硫䓬(diltiazem)普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)降低心肌耗氧量扩张冠脉，开放侧支循环保护缺血的心肌细胞[作用机制]与β受体阻断药比较钙通道阻滞药的优点①松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效②舒张冠脉，增加心肌供血③抑制

6、心肌作用弱、舒张外周血管，增强心脏泵血功能④适用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛患者双嘧达莫(dipyridamole)的作用特点双嘧达莫是腺苷的增强剂。能抑制心肌细胞对腺苷的摄取，并减少磷酸二酯酶对cAMP的降解，二者的共同作用使冠脉扩张，且主要扩张冠脉的小阻力血管。心肌缺血时，处于缺血区的阻力血管由于缺氧已呈现代偿性的扩张状态，故此时应用本药只能扩张非缺血区的阻力血管，造成“窃血”现象，减少了缺血区的血液供应，不利于心绞痛的治疗。尼可地尔的作用特点尼可地尔(nicorandil)是一新型血管扩张药。通过增加细胞内cGMP的生成和钾通道激活作用，较强地扩张冠脉的输送血管，无“窃血”现象。临

7、床适用于缓解冠脉痉挛引起的心绞痛，不易产生耐受性。较大剂量时能显著扩张外周动脉，可用于轻、中度高血压的治疗。掌握硝酸酯类药理作用及作用机制掌握ß受体阻断药药理作用及临床应用掌握钙通道阻滞药的抗心绞痛作用及临床应用熟悉硝酸甘油的药动学特点熟悉ß受体阻断药的不良反应熟悉钙通道阻滞剂临床应用的特点熟悉尼可地尔的药理作用及临床应用了解硝酸酯类的不良反应1.硝酸甘油没有下列哪一种作用A.扩张静脉B.降低回心血量C.增快