治疗依从性差与难治性高血压

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1、治疗依从性差与难治性高血压3服药依从性服药依从性指患者执行医嘱坚持服药的程度。具体是指能否按医生的要求按剂量、次数、时间坚持服药以及是否擅自增加或减少品种的现象。遵医嘱服药；坚持服药4心血管疾病患者服药依从性差2003年开展的PURE研究，主要针对不同发展中国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用现状展开调查，结果显示：冠心病患者服用二级预防药物的比例分别为：抗血小板药物25.5%，β-受体阻滞剂17.4%，ACEI或ARB类19.5%，他汀类14.6%。中国冠心病患者：抗血小板药物15.5%，β-

2、受体阻滞剂6.8%，ACEI或ARB类7.8%，他汀类2.0%。5心血管疾病患者服药依从性差2012年Naderi荟萃分析近40万心血管疾病患者中，只有57%的病人依从性较好，能坚持服用一级或二级预防药物。Rossi等对冠心病患者使用二级预防药物的3年随访研究发现，联合应用抗血小板药物、β-受体阻滞剂和他汀类药物从86.4%下降至66.3%。6难治性高血压欧洲高血压指南：当使用≥3种不同机制的足量降压药，且其中至少有一种为利尿剂，血压仍不能降至140/90mmHg以下。美国ACC/AHA高血压指南

3、：需要服用≥4种降压药者，即便能使血压达到140/90mmHg以下，也应归入难治性高血压的范畴。7难治性高血压的发生率难治性高血压发生率总体在10-30%。美国健康与营养检查机构的调查结果：难治性高血压占接受治疗的高血压患者的28%，占高血压总人数的12.8%。最近西班牙的大型调查显示在接受治疗的高血压患者中，12%为难治性高血压。8真性难治？假性难治？一项应用电子监测装置进行降压药物服药情况跟踪的大型临床研究显示：近50%的高血压患者在开始治疗的1年内自行停药，即使治疗超过5年者也仅有不足40%

4、能坚持服药。实际上，43-66%被界定为“难治”的患者是因为依从性差引起的，这种情况被称为“假性难治”，却比“真性难治”更常见，应该得到重视。9依从性与难治性高血压一项对高血压门诊患者进行的治疗依从性调查发现，43.9%没有遵医嘱服用降压药，其中11.1%发生了难治性高血压。血压控制不佳者62.4%未按医嘱服药。提示：很多高血压患者之所以“难治”，不是因为处方药物不够，而是根本没有遵循医嘱。依从性的不确定性也是报道中难治性高血压发生率差异较大的重要原因。10依从性是难治性高血压最重要原因一项采用2

5、4h动态血压监测评估血压的近期研究也支持依从性差是出现难治性高血压的最重要原因，比继发性高血压引起的“难治”患者还要多1倍。在108例患者中，15例为继发性高血压，17例血压得到控制，余者76例均声称规律服用了≥4种降压药，而血压未能达标。11依从性是难治性高血压最重要原因研究采用盲法，患者不知道自己的依从性是观察内容。研究者采用高效液相色谱-质谱联用仪对76例患者的尿液进行分析。能在尿液中发现所有患者声称服用药物成分的为依从性好，仅有47.4%，而在依从性差的52.6%中，30%尿液中未检测到任

6、何研究者所处方的降压药成分。当向患者公布尿液检测结果时，大多数患者承认服药不规律或根本未按处方服药。12依从性是难治性高血压最重要原因研究显示，难治性高血压在很大程度上是治疗依从性差所致。即使患者声称已按处方服药，其实很多人说了谎，说明患者的依从性比我们统计到的更低。13依从性低的原因和复杂性患者教育不足对高血压危害的忽视，对控制血压所能带来巨大获益的无知，对药物不良反应的忧虑，经济负担。14依从性低的原因和复杂性依从性因素经常被临床医生忽视。患者对处方的依从性比临床医生所认为的要低，这种偏差很大

7、程度来自于医生的主观意识。有人形容临床医生对依从性的判断能力不比抛硬币准。15依从性的评估依从性、黏性或遵从性，作为评估依从性的指标，通常用患者服药的剂量/医生建议的剂量的百分比。16监测依从性的途径1、MMAS量表2、对回收的药物计数3、对患者尿液样本进行降压药物成分分析4、长期监测患者的药物种类的剂量5、电子监测方法17MMAS量表1、MMAS量表：患者回答以下4个问题：你是否曾经忘记服药？你是否曾经对服降压药一事漠不关心？当自觉好转时，你是否会自行停药？当你自觉加重时，是否会停服药物？每次回

8、答“是”为1分，得4分为依从性最差。该量表准确的前提是患者对调查者保持极高的诚实度，部分患者可能不愿意承认自己未遵医嘱。18对回收的药物计数2、对回收的药物计数最常用，比量表客观，医生易于操作患者也能接受。缺点：不能排除有些患者把该服用的药物扔掉，而仍能如数交回药片，显示其依从性良好。这些对医生隐瞒自己真实服药情况的患者是“难治性依从差”者，使真实依从性比我么能评估到的更低。19对患者尿液的药物成分分析3、对患者尿液样本进行降压药物成分分析这种方式客观，但费时、费力、费钱，更适合“