难治性高血压治疗再评价

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1、难治性高血压治疗再评价卫生部北京医院齐欣前言高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数心脑血管疾病的发病基础难治性高血压发病率并不低难治性高血压是一类不同于一般高血压的高血压类别难治性高血压患者血压较高，病程较长，心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题定义传统将难治性高血压定义为：合理、足量、联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平一般认为目标血压为：普

2、通人群血压<140/90mmHg，糖尿病患者血压≤130/80mmHg，尿蛋白>1g/24h患者≤125/75mmHg中国高血压防治指南修订委员会于2005年发表中国高血压防治指南(修订版)提出,高血压患者在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3月以上,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压或顽固性高血压难治性高血压患者的确定难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建立在患者服药依从性良好的前提下美国学者GeorgeMansoor提出了顽固性高血压的诊断标准至少联用两种剂量中等或大剂量的药物联用一种

3、与肾功能水平相匹配的利尿剂诊室血压明显高于目标血压经过至少3个月的临床随访流行病学综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的5%以上，估计在10%左右另有资料显示，难治性高血压在高血压专科门诊就诊的比例为20%~40%；而普通门诊为5%~10%随着目标血压值的不断下调，难治性高血压所占的比例也大大提高定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题难治性高血压患者的特点老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在Framingham研究数据的分析表明,血压

4、控制不满意最强的预报因子就是老龄,>75岁参与者比起≤60岁的参与者收缩压控制率要减少25%基线血压高肥胖：Framinghan研究显示BMI>30kg/m2比BMI<25kg/m2者不能控制血压高50%，HYDRA研究证实BMI>40kg/m2需3~4种抗高血压药物控制血压比BMI<25kg/m2者分别高5.3和3.2倍难治性高血压患者的特点饮食盐摄入过多慢性肾脏疾病糖尿病左心室肥厚种族女性定义及流行病学难治性高血压患者的特点难治性高血压的常见原因难治性高血压的诊断难治性高血压治疗建议目前存在的问题难治性高血压的常见原因假性

5、难治性高血压与生活方式相关的难治性高血压与药物相关的难治性高血压继发性的难治性高血压特定的病理生理状态所致的难治性高血压假性难治性高血压测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老年假性高血压依从性欠佳：不能坚持治疗的原因有:认为疾病好转而停药、忘记服药、不知道高血压需长期服药、害怕药物不良反应、经济原因、认为药物疗效不好、治疗方案太复杂等白大衣高血压用药方案欠合理与生活方式相关的难治性高血压肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中10%~14%伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交

6、感神经活性增强以及ACEI系统活性增强嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中15%~42%，在高血压人群中为28%~74%。对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压５~１０ｍｍＨｇ和２~６ｍｍＨｇ酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，戒除过量饮酒可降低２４ｈ动态收缩压７.２ｍｍＨｇ和舒张压６.６ｍｍＨｇ，同时使高血压发病率从４２％减少至１２％与药物相关难治性高血压多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗常见的可以干扰血压控制的药物非麻醉镇痛药非甾体类抗炎药,includinga

7、spirin选择性环氧化酶抑制剂拟交感神经制剂(减肥药，可卡因)中枢神经兴奋剂(哌甲酯,右旋安非他命,安非他命,去氧麻黄碱,莫达非尼)酒精口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂(如麻黄)继发原因的难治性高血压睡眠呼吸暂停综合症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生Cushing’s综合征肾实质疾病肾血管性高血压糖尿病原发性醛固酮增多症是继发性高血压的最常见原因，在难治性高血压中的发生率高达１７％~２２％不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤检测血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性（ＡＲＲ）作为筛选试验：不同中心所制定的ARR切点差异较

8、大，一般在20～100不等。上海瑞金医院对原醛症患者的回顾性分析显示，将ARR切点定为30时，具有较高的特异性和敏感性原发性醛固酮增多症确诊试验有4种，分别是口服钠盐负荷试验、静脉盐水负荷抑制试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验手术或药物治疗：螺内酯、依普利酮、阿米洛利特定