发行人募集和发行有价证券基本资料表

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1、發行人募集與發行有價證券基本資料表案由：股份有限公司申報辦理初次上市前現金增資發行新股案件□現金元增資(預定每股發行價格元)合計發行普通股　　　　　　股，特別股　　　　　　股，每股面額元。說明：一、謹依規定填妥「發行人募集與發行有價證券基本資料表」乙份。二、基本資料表內所含附件：（一）盈餘分配表(詳頁)。（二）最近年度及截至申報時，取得或處分之資產為金融監督管理委員會（以下稱金管會）「公開發行公司取得或處分資產處理準則」所列之資產且達公告申報標準者之相關資料(詳第頁)。（三）最近三年度及截至申報時，向

2、關係人取得或處分不動產之相關資料(詳第頁)。（四）從屬公司事業概況(詳第頁)。（五）前次（及前各次未完成）募集與發行有價證券（含海外）執行狀況(詳第頁)。（六）本次募集與發行有價證券計畫及資金運用與預計可能產生效益(詳第頁)。（七）公司財務預測更正(新)次數、受糾正、因違反證券交易法規受行政處分及前各次增資案件限制上市（櫃）買賣情形(詳第頁)。（八）投資大陸概況表(詳第頁)。（九）私募有價證券明細表(詳第頁)。（十）最近一年度資產負債表及綜合損益表（尚未依證券發行人財務報告編製準則編製綜合損益表者，為

3、損益表，以下同）(詳第頁)。【註：申報日期已逾所應公告申報各季財務報告期限者，應加附最近一季資產負債表及綜合損益表；合併增資者合併雙方均須檢附】（十一）最近一年度會計項目重大變動說明(詳第頁)。【註：申報日期已逾所應公告申報各季財務報告期限者，應加附最近一季會計項目重大變動說明；合併增資者合併雙方均須檢附】（十二）已發行未償還公司債明細資料表(詳第頁)。（十三）公司財務業務概況表(詳第頁)。（十四）公司申報年度及未來一年各月份之現金收支預測表(詳第頁)。1－38（十五）公司及本申報案件相關人員基本資料

4、表(詳第頁)。（十六）金融控股、銀行、票券金融、信用卡等事業應行說明事項(詳第頁)。（十七）保險業應行說明事項(詳第頁)。填表日期：製表人：複核：負責人：1－38(初次上市前現金增資發行新股者適用)公司名稱證券代號公司種類□上市；□一般上櫃；□管理股票；□興櫃股票；□其他1－38股份有限公司共頁第一頁公司設立日期年月日□園區事業；□加工區事業；□其他前次增資經濟部核准變更登記日期年月日補辦公開發行日期年月日股票掛牌(登錄)日期年月日章程所訂資本額章程修正前：股（含員工認股權憑證、附認股權特別股或附認股

5、權公司債可認購股份數額股）章程修正後：股（含員工認股權憑證、附認股權特別股或附認股權公司債可認購股份數額股）董事長會計師事務所及簽證會計師主辦承銷商律師實收資本額普通股股，特別股股，每股面額元，總額新臺幣　　　　　　；僑外資比例：%私募有價證券普通股股，特別股股，轉換公司債已轉換股份股、預計可再轉換股，□員工認股權憑證，□附認股權公司債，□附認股權特別股已認購股、預計可再認購股份股。前尚未完全轉換或認購之轉換公司債、附認股權公司債、附認股權特別股、員工認股權憑證之轉換及認購股份數額□轉換公司債已轉換股

6、，預計可再轉換股。□附認股權公司債、□附認股權特別股、□員工認股權憑證已認購股，預計可再認購股。【被合併之消滅公司前尚未完全轉換或認購之轉換公司債、附認股權公司債、附認股權特別股、員工認股權憑證之轉換及認購股份數額請詳見第頁(註：請自行檢附)】申報案件種類及金額(面額)□現金增資元發行條件一、增資發行新股：1.預定發行價格：【註：上市(櫃)公司申報現金增資並應說明預定發行價格占送件前一、三、五個營業日平均收盤價扣除無償配股後平均股價之比例】2.認購或配股比例：【註：應註明畸零股之處理方式】3.員工認購

7、比例：4.公開承銷比例、承銷及配售方式：【註：依規定無須提撥對外承銷者，請填寫「不適用」，並說明其原因及法令依據】5.新股之權利義務：增資計畫及其預計可能生產生效益概述1－38（一）盈餘分配表單位：新臺幣元項目金額備註小計合計期初餘額加：本年度可供分配盈餘本年度稅後淨利可供分配盈餘減：提列法定盈餘公積(註一)提列特別盈餘公積(註二)分配項目：(註三)股東股息股東紅利--股票--現金期末未分配盈餘X,XXX(XX)(XX)(XX)(XX)(XX)X,XXXX,XXX(XXX)XXX第頁附註：配發董事監察

8、人酬勞X,XXX元配發員工酬勞XXX元，其中XXX元以發行新股XX股支付註一：法定盈餘公積提列方式及比例，應依公司法相關法令規定辦理。註二：請說明所提列特別盈餘公積項目並列示計算式。註三：請於備註欄敘明章程所訂盈餘分派順序及比率【上市（櫃）公司請併敘明章程所定之股利政策－含公司在何種條件下發放多少股利（如可分配盈餘之五０％）、種類（如分配股利中現金股利占八０％）等事項】，並依法令及章程規定辦理。1－38註四：依法令、章程或目的事業主管機關規定，須提列特別