慢性粒细胞白血病本科第八版 （1）课件

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1、慢性粒细胞白血病Chronicmyelocyticleukemia慢性粒细胞白血病(chronicmyelocyticleukemia，CML)定义：一种发生在骨髓早期干细胞（多能造血干细胞））恶性克隆性骨髓增殖性疾病(MPD)，主要累及髓系，外周血粒细胞明显增多并有不成熟性（幼粒细胞）；在受累的细胞中可找到ph染色体和BCR-ABL融合基因。病情发展慢，脾脏明显肿大。病程经历慢性期（CP），加速期(AP)、最终急变期(BP)。慢性粒细胞白血病(CML)分三期：慢性期、加速期、急变期造血干细胞恶性克隆性疾病白细胞计数增高可见各阶

2、段粒细胞以中晚阶段为主脾脏明显增大甚至巨脾90%以上存在Ph′染色体和BCR/ABL融合基因发病机制发病机制：Ph染色体t(9；22)(q34；q11)，形成abl/bcr融合基因，并转录一种新的mRNA，产生异常的蛋白质p210。p210与慢粒发病有直接关系，而且是慢粒的特异性标志用于鉴别诊断、监测疗效和治疗的靶点。慢性期病程1-4年早期无症状：偶尔发现血象异常、脾大代谢亢进症状：乏力、低热、多汗、盗汗、体重等腹胀、巨脾、脾梗塞脾区剧痛50%肝轻至中度肿大胸骨中下段压痛阳性白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、神经精神症状、血栓【临

3、床表现】1、血象①WBC：计数明显增高，可达（20-100）109L或更高，中性粒细胞显著增多,可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始和早幼粒细胞10％嗜酸、嗜碱粒细胞比例增高中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性②RBC：慢性期正常或轻度减少③PLT：慢性期正常或【慢性期实验室检查特点】2、骨髓象：增生明显至极度活跃以粒系为主，粒/红比例明显增高中性中、晚幼粒及杆状核粒细胞明显增多原粒10％嗜酸、嗜碱性粒细胞增多红系相对减少巨核细胞正常或增多，晚期减少3、细胞遗传学及分子生物学改变95％

4、以上CML患者细胞中出现Ph′染色体，显带分析为ｔ(9;22)(q34；q11)BCR-ABL融合基因（+）5％CMLBCRABL融合基因阳性，Ph′染色体阴性。Ph染色体见于粒、红、单核、巨核、淋巴细胞4、血液生化尿酸LDHCML的分子病理基础：Ph染色体和bcr-abl基因FUSIONPROTEINWITHCONSTITUTIVETYROSINEKINASEACTIVITYbcr-ablbcrPhiladelphiaChromosome(or22q-)Chromosome9q+ablChromosome9Chromoso

5、me22表达P210bcr/abl融合蛋白很强的酪氨酸激酶活性HSC增殖失控，凋亡受阻，粘附缺陷，正常造血受抑制加速期病程数月-数年不明原因发热、骨关节痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大、原有治疗药物无效。实验室特点骨髓或血中原粒细胞≥10％血中嗜碱性粒细胞≥20％不明原因血小板进行性减少或增高附加染色体异常（涉及新的克隆）骨髓胶原纤维显著增生粒—单系祖细胞(CFU—GM)集簇增加而集落减少急变期病程数月CML的终末期，临床表现与AL相似，多为急粒变，20%-30%为急淋变，偶有单核、巨核及红细胞等类型的急性变。预后极差诊断标准

6、下列四条中任一条即可诊断1.骨髓或外周血中原粒细胞≥20％2.骨髓中原淋+幼淋或原单+幼单≥20％3.骨髓原粒+早幼粒≥50％或外周血原粒+早幼粒≥30％4.髓外原始细胞浸润65血象骨髓象CML血象1.白细胞持续增高2.脾大3.典型的血象和骨髓象改变4.NAP↓5.Ph′染色体6.BCR-ABL融合基因阳性【诊断和鉴别诊断】诊断依据鉴别诊断脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾功能亢进、慢性疟疾、黑热病等。类白血病反应：严重感染、恶性肿瘤、中毒、急性溶血等。原发性骨髓纤维化：诊断及鉴别诊断【鉴别诊断】一、Ph′染色体阳性的其他白血病Ph′

7、染色体阳性急淋无慢性期的CML急淋变临床表现中度脾肿大脾肿大更明显Ph′染色体缓解时消失难以削减复发时再现BCR基因断裂点50％在M-BCR上游M-BCR蛋白产物为P190蛋白产物为P210血吸虫疟疾肝硬化黑热病脾功能亢进等。二、其他原因脾肿大类白慢粒原发病感染、恶性肿瘤等无脾不大或轻度肿大明显（巨脾）WBC很少＞50109/L可＞100109/L中毒颗粒常有常无嗜酸嗜碱细胞正常增多NAP强阳性活性↓Ph（-）（+）治疗随原发病治愈而消失需特殊治疗而缓解三、类白血病反应相似处：脾大、血象中WBC，出现幼粒细胞鉴别点：多数W

8、BC＜30109/LNAP阳性Ph染色体（-）骨髓纤维化改变：外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见骨髓穿刺干抽，骨髓活检网状纤维染色阳性四、骨髓纤维化治疗化学治疗干扰素伊马替尼异基因造血干细胞移植治疗原则着重于慢性期的治疗，力争分子水平的缓解和治愈慢性期治疗要点化