羊水栓塞的早期识别与诊治

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1、张军羊水栓塞的早期识别与处理内容1.病例特点2.病因分析3.抢救要点4.总结汇总羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞发生率约70％(63％～76％)发生在分娩前2014年报道发病率为2／10万~8／10万，孕产妇死亡率11％一44％存活的母亲(约85％)和新生儿(约50％)有不同程度的神经系统相关后遗症羊水栓塞高危因素高龄剖宫产、阴道助产前置胎盘、胎盘早剥子痫前期及胎儿窘迫宫颈裂伤、子宫破裂羊水过多、胎膜早破、多胎妊娠引产、产程过快（宫缩过强或强直性宫缩）羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关少数民族存在一个以上的高危因

2、素时、发生羊水栓塞的概率更大羊水栓塞病例特点发生时间破水时（70%）高危因素有理由、减少干预C/S（19%）高危人群、高危因素（病因、动作）指证、避免高危动作产后（11%）高危人群羊水栓塞病例特点临床表现25%在1小时内死亡、发病突然严重血氧不足急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、气短、发绀）急性血压下降（13%-27%）抽搐（10%-30%）DIC-＞20%羊水栓塞发病机制病因（撕裂）子宫下段宫颈内膜静脉考虑羊水栓塞时宫缩剂应慎用病理生理学（两个潜在的致命过程）心肺衰竭DIC低血压、低血氧、低凝血因子羊水

3、栓塞典型的临床表现第一阶段--肺动脉高压及休克为主羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛休克的特点为休克与出血的程度不成比例第二阶段--以凝血异常致产后出血为主（30min—4h）第三阶段--以肾功能衰竭及多脏器功能损害为主明确救治目的、时机健康生存没有后遗症羊水栓塞诊断（高度可疑）急性发生的低血压或心跳骤停急性的低血氧呼吸困难、紫绀或呼吸停止凝血障碍有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据或临床上表现为严重的出血、无以解释上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内出现

4、的症状和体征不能用其它疾病来解释羊水栓塞鉴别诊断子痫抽搐DIC的检查一般无异常充血性心力衰竭有病史、有诱因、一般无抽搐、出血和肾衰表现脑血管意外有高血压病史；有头痛、头晕；突然昏迷；可发生偏瘫癫痫有抽风病史、有精神因素的诱因；一般无DIC和肾衰其它非DIC原因引起的产后出血一般可找到明确的病因、无凝血机制的改变血栓栓塞性疾病往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现；一般无出血羊水栓塞处理原则强调“早”呼吸道通畅通过各种途径供氧尽可能保持血氧饱和度接近100%维持循环有效的静脉通路有效的液体有用的药物纠正DIC羊水

5、栓塞评估项目10分钟记录、30分钟再次评估神志血压心率呼吸、血氧子宫收缩出血量凝血状况尿量羊水栓塞处理措施1叫、求助上级医生、多学科（麻醉、ICU）、转会诊深静脉通道建立2告告知家属、病情危机3通道（两个）气道面罩吸氧4~8L/min、氧饱和度＞93%必要时气管插管尿道留置尿管、监测尿量静脉通道3条、至少一条深静脉通道羊水栓塞的内科治疗纠正肺动脉高压抗过敏抗休克（容量补充及血管活性药物使用）阻断DIC高凝状态及抗纤溶纠正酸中毒防止心、肾功能衰竭抗感染治疗羊水栓塞纠正肺动脉高压罂粟碱---对血管、心脏或其它平滑

6、肌有直接的非特异性松弛作用。---30-90mg/d静脉推注，最大剂量300mg/L阿托品---可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。---心率大于120次/分以上慎用---用法1~2mg加10%GS10ml静脉推注抗休克药物多巴胺---可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量---治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药---用法

7、用量：1~20ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min开始。0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，抗休克药物肾上腺素---本品用于抢救过敏性休克---皮下注射或肌内注射0.5～1.0mg---静脉使用：从1ug/min开始调0.04-0.4ug/kg/min配制：肾上腺素1mg+溶液250ml15ml/h=1ug/min1mg/1ml×1＋NS49ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min去甲肾上腺素---为α1，α2肾上腺素受体激动药，激动血管α1受体，使血

8、管小动脉和小静脉几乎全部收缩。---用量：2-60ug/min，有效剂量多为4-10ug/min配制：3支+5%GS47ml起始剂量1ml/h=2ug/min防治DIC、继发纤溶肝素---适应症：DIC早期（羊水栓塞发生十分钟内），血液处于高凝状态CT、PT、APTT缩短PLT和血浆凝血因子急骤或进行下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征、常规抗休克治疗效果不明显羊水栓塞的输血治疗