骨与关节结核总论脊柱结核

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1、骨关节结核总论结核病现状进入90年代，结核病在全球范围内开始回升、蔓延，世卫组织宣布全世界呈结核病紧急状态每三人中就有一人感染结核每秒钟即有一人感染结核全球每七名死亡者中一名为结核病我国结核病人600万，仅次于印度每年25万人死于结核病，占传染病死亡人数2/3骨关节结核也会呈上升趋势我国流行病学调查显示：肺结核呈现以下特征：高患病率：活动肺结核患病率523/10万高耐率：肺结核出示耐药率28.1%，继发耐药率41.1%高死亡率：全国结核病死亡率21/10万定义结核病侵入骨或关节内形成一系列病理改变病因在温血动物中引起结核病的菌株为人型、牛

2、型、鸟型、鼠型人型、牛型为人类致病主要因素发病因素身体状况免疫功能（感染过结核、接种卡介苗）年龄：儿童易发病、易治疗，老年人治疗困难遗传因素内分泌因素局部因素：慢性劳损易发结核病，如脊椎、下肢；肌纤维因素，血源性肌纤维结核罕见，对所附骨质也有一定保护作用病理骨关节结核多为继发：肺、肠、淋巴腺病理分三期渗出期增殖期干酪样变性骨关节结核的类型及发展阶段关节结构软骨骨滑膜软骨几无血运血源性软骨结核少见，骨与滑膜同时发生结核极少见原发病灶单纯结核全关节结核肺、肠滑膜、骨早全晚全患者具有一定抵可保留正常或可保留部分关节功能不能抗力，治疗得当，接近正

3、常关节关节功能保留，常作融可避免产生骨结核关节功能和术、关节切除术、成形术（一）单纯骨结核松质骨结核骨干结核干骺端结核松质骨结核中心型边缘型边缘型：局部血运好，多不形成死骨（二）骨干结核骨干结核：骨干包绕血运充足，生骨能力强的骨外膜，丰富肌肉保护，骨干内含骨内膜及骨髓，血运丰富，不易形成广泛坏死、大块死骨，小死骨易被吸收病理：病灶内脓汁压力↑→经骨小管外溢→掀起骨膜→刺激骨膜形成新骨→再穿破→再形成新骨（X线片呈多层新骨）。青少年更多，老年人以溶骨破坏为主（三）干骺端结核具有松质骨与坚质骨结核共同特点，可有死骨形成，又有骨膜新骨形成滑膜结

4、核三全关节结核：来源滑膜结核来源骨结核临床表现多为单发病灶起病缓慢，可经历数月或1-2年疲劳，午后低热，盗汗，消瘦，食欲↓局部症状、体征1.关节功能障碍2.肿胀3.疼痛：起初多不明显，刺激神经可有放射痛单纯骨TB→全关节结核加重4.寒性脓肿或窦道5.关节畸形：髋早期：外展、外旋；晚期：内收、内旋膝：屈曲位实验室检查病变活动期：血沉↑，WBC正常或稍高脓培养：70%阳性率滑液培养：40%阳性率结核菌素试验：价值不大，城区5岁以上大部分（+）有报告骨结核：OT试验阴性14%影像学：X线、CT、MR、B超诊断、鉴别诊断类风关年龄：16-55岁多

5、关节，手足小关节，晨僵，对称关节呈梭形肿胀，RF80%呈（+）单关节不易鉴别化脓性关节炎化脓骨髓炎强直性脊柱炎骨肿瘤色绒炎弥漫型，局限型病程长，好发男性青年好发：膝、髋无全身症状，血沉不快X线片：软组织肿胀，晚期关节面破坏，关节液咖啡色病因不明夏科氏关节上肢：脊髓空洞症→25%关节炎下肢：脊髓痨→5%关节炎关节肿胀，血性关节液疼、温觉↓，触觉存，腱反射消失关节功能不受限X线片：关节骨端致密、碎裂、吸收、脱位、半脱位嗜伊红肉芽肿青少年，单发，可累及颅骨、椎体、肋骨、骨盆或长骨干X线片：溶骨破坏，骨干受累，可见新生骨嗜伊红细胞↑治疗休息、制动

6、、营养抗结核药：理想抗结核药：杀菌、灭菌较强抑菌、毒副反应小1.异烟肼（杀菌）：300mg1/日或4-8mg/Kg/日副反应：周围神经炎、中枢神经中毒、兴奋2.链霉素（杀菌）：成人1g1/日间隙使用，每周二次，孕妇慎用副反应：损伤第11对颅神经（眩晕、共济失调、耳鸣、耳聋）3.利福平（杀菌）：成人空腹450-600mg1/日副反应：消化道、肝损伤4.吡嗪酰胺（杀菌）：0.5g3/日副反应：高血尿酸、关节痛、胃肠道反应、肝损伤5.乙胺丁醇（抑菌）：250mg4/日副反应：球后神经炎6.PAS：8-12g分三次8-12givdrip1/日副反

7、应：胃肠道反应化疗方案：早期、规律、全程、适量、联合用药传统方案（50年代）：满疗程1.5年短程方案（72年）：6-9各月局部治疗：1.局部制动：病变不稳定、疼痛，时间不宜过久2.寒性脓肿：穿刺抽吸，脓肿大、压迫症、不宜手术者3.局部注射：雷米封0.2-0.3g1/周SM0.5-1.0g1/周手术治疗一病灶外植骨融合：脊柱TB不稳定、幼年上胸椎TB预防畸形增加二病灶清除疗法：1.适应症⑴死骨⑵脓肿⑶窦道⑷单纯骨结核非手术无效，有破入大关节可能⑸神经压迫症2.术前准备⑴抗结核药治疗2-4周⑵全身支持疗法：Hgb<10g，少量、分次补血、补充

8、蛋白⑶混合感染急性期不宜手术⑷窦道病人术前化脓菌培养，提前给抗菌素⑸手术计划三矫形术：关节非功能位可采取截骨术、成形术、融合术骨关节结核治愈标准1.体温正常，食欲好2.局部皮温正常，无压痛，无