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1、1半夏泻心汤的临床应用古人把上腹部称作心下，所以心下指的就是我们所说的胃脘部，它用于治疗“心下”部位疾病，因此方名叫泻心汤，是广泛用于临床的一张有效方剂，尤其是消化系统疾病有着良好的疗效。3原文旨义分析《伤寒论》第149条论半夏泻心汤证云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”4本条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征,即“但满而不
2、痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证,半夏泻心汤证除心下痞硬外,尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲景论痞之形成,皆为误治所致,尤其误下,易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞,运化失职,湿浊内生,阻滞气机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,则下利;浊阴不降,则呕吐;湿浊中阻,则舌苔必腻。综上所述,半夏泻心汤证之病机,应为脾胃呆滞,湿浊中阻,升降失常。原文旨义分析56寒热错杂(互结)问题以方推测病证和病机,是学习《伤寒论》的方法之一。因此,后世医家以半夏泻心汤干姜(之热)与黄连、黄芩
3、(之寒)同用,推测其病机当为“寒热错杂”,更以“痞”乃邪结之病,又进而推测其病机为寒热互结。若认为凡中医组方配伍,用寒药就必定治热,用热药就必定治寒,则陷于线性思维的框框里,所以对半夏泻心汤的认识,应当从变法思维的角度推理。7若从病脉证治理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证:病证——痞硬；治法——消痞;方剂——泻心；药物——半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降,就会发现仲景之本义,是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,可知对此方之治的认识应着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞,而不应着眼于黄芩黄连的寒以治热、干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论,本身就存在
4、思维问题,试问:寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结，何况第158条仲景明言“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”。寒热错杂(互结)问题8寒热错杂(互结)问题半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据临床验证,半夏泻心汤证有四种情况。其一,偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征,此型最为常见,治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药,且药量亦较干姜多一两,所以原方原量适宜于脾胃湿热。明·戴元礼提出泻心法治湿热最为妥当。清·叶天士亦以泻心法治中焦湿热,并指出:“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”、“除”、“
5、开”、“宣”阐明了“泻心”之旨。9其二,偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征,此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量,或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。10其三,胃热脾寒。临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、畏寒的脾寒证。此型虽然少见,但确属寒热错杂。这种复杂病机,现代医学检查,往往非属单纯性胃病,而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重,灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药。11其四,临床还有一种情况比较常见,既无热象,又无寒象,更无寒热错杂之象,属非寒非热,但以胃脘痞硬为主,
6、仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治,偏热者,干姜何用，偏寒者,黄芩、黄连何用，而此种非寒非热证型之治,干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了。12舍性取用配伍中药既有寒热温凉四气(性),又有辛甘酸苦咸五味(用)。所以,中医组方关于寒热药的运用旨义,除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外,尚有一种特殊的配伍意义,即舍性(气)取用(味)法。而半夏泻心汤既然以泻心消痞为主治,那么,方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨,就应着眼于此。干姜辛以开之,兼以祛痰;黄芩、黄连苦以降之,兼以燥湿。如此辛开苦降,以泻心消痞。提示:治疗中焦痞满之证,在理气消痞
7、的常规治法之外,还有另一种舍性取用的变法用药思路。13除半夏泻心汤外,尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤,阴黄本属寒湿发黄,茵陈又为寒凉之药,显然此方用茵陈,决非用其寒凉之性,而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤,寒结本属寒性便结,大黄为大寒之药,显然此方用大黄,决非用其寒凉之性,而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤,此喘属肺热壅盛,麻黄为温性之药,显然此方用麻黄,决非用其温热之性,而是用其味辛轻清、宣肺平喘的药用功能。舍性取用配伍14关于舍性取用法,古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有
8、“性”与“用”之别,云:“凡药物寒热温凉谓之性,补泻
