肺栓塞诊断的研究进展

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1、肺栓塞诊断的研究进展刘芬张涛(通讯作者)(云南昆明医科大学研究生部2010级650000)【摘要】肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是常见的心血管疾病，发病率高，临床表现复杂多样，但缺乏特异性，漏诊、误诊率高，病死率高，木文就各种临床诊断方法，尤其是合理的选择进行简单阐述。【关键词】肺栓塞诊断病死率【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)22-0341-02肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓了•堵塞肺动脉或其分支引起肺循环

2、障碍的临床和病理生理综合征［1］，是一种常见病，包括肺血栓栓塞(PTE)、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。其中，PTE是PE最常见的类型。国内研究报道80〜90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓形成(DVT),因而DVT是发生PE的主要原因［2］。PE发病率高、病死率高，症状多种多样，但缺乏特异性，很容易误诊及漏诊，故对可疑的PE患者选择合适的检查手段，作出及时、正确的诊断及合理的治疗可显著降低其病死率。1.PE临床表现与评估1.1临床症状与体征肺栓塞的临床表现复杂多样，且缺乏特异性，症状的严重程度可从无症状、隐匿，到

3、血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有：①呼吸困难及气促(>20次/min),以活动后明显，约80%的患者出现该症状，严重的呼吸困难、紫钳、晕厥提示中央型肺栓塞，肺栓塞面积大；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛和心绞痛样疼痛，约52%的患者发生胸膜炎性胸痛，这种疼痛通常是由肺梗死引起胸膜激惹；③晕厥，可为PTE的唯一症状或首发症状，相对少见，约19%的患者会出现该症状，它反映血流动力学储备严重减少，提示病情危重；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，多为小量咯血；⑥咳嗽、心悸等。临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼

4、吸困难、胸痛和咯血。常见体征有：呼吸加快（约70%）、心动过速（约26%）、发热（约7%＞、紫钳（约11°%）及颈静脉怒张、P2亢进、三尖瓣反流，肺部可闻及哮鸣音及湿性哕音等，合并右心衰竭者可出现肝脾大伴压痛，约28%患者出现胸腔积液体征［3-5］。另有部分患者伴下肢DVT形成，出现下肢肿胀、周径增粗、疼痛、静脉曲张，皮肤色素沉着。1.2临床评估由于PE的症状及体征为非特异性，使得实验室和影像学检査在评估和诊断心脏和血流动力学改变的严重度和范围上起了重要的辅助作用。临床上可用Wells评分［6］进行临床症状的评估，具体

5、如下：Wells评分标准（分）DVT的临床症状及体征（至少有肢体的肿胀及深静脉路径上的触痛）3心率>100次/min1.5有一种诊断方法疑为肺动脉栓塞3以前有DVT/PE病史1.5前4周有手术或制动1.5咯血1恶性肿瘤（治疗中：6个月内接受治疗或者姑息）1临床罹患肺动脉栓塞概率低<2中2-6高>6简单评估可能<4不可能≥40前该评分标准在欧洲己得到广泛验证。此外，修改后的Geneva评分也同吋应用于欧洲。通过临床评估，能指导我们恰当地选择进一步的检测手段，以尽快排除或确诊肺栓塞，及吋的给与

6、治疗，降低死亡率，同吋也避免了不必要的检查。2.辅助检查2.1实验室检查2.1.1D-二聚体检测D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，血浆D-二聚体正常参考值<500μg/L,其浓度升高提示体内血栓存在。D-二聚体诊断PE敏感度高，特异度低，只能作为临床初步的筛査指标。若D-二聚体检测<500μg/L,临床评估为低或中等可能性的患者，均可排除PE，对于临床评估为高可能性的患者，无需检测D-二聚体。因此，D-二聚体检测是患者临床评估为低或中等可能性后的首选检测方法。若为阴性则无需进一步的影像学检査［7

7、】。2.1.2动脉血气分析典型的动脉血气分析表现是低氧血症、低碳酸血症和肺泡动脉血氧分压差增大。也有部分确诊PE的患者血气分析正常，因此血气分析异常有提示诊断意义，但血气分析正常不能排除PE。2.1.3其他检测心肌酶谱检查奋利于肺栓塞与急性心肌梗死的鉴别诊断。血浆脑钠肽水平升高，右室功能不全的标志物。心肌肌钙蛋白l(cTnl)是心肌细胞损伤后的高敏感性、高特异性的指标，对PE患者的心肌损伤具冇较高的临床价值，大面积PTE患者血清cTnl水平与非大面积PE、正常人比较差异有显著性；而非大面积PE与正常人比较差异无显著性。

8、超敏C反应蛋白(hs-CRP)是机体炎症过程中升高的一种急性期反应蛋白，炎性反应可促进血液凝固的形成，从而导致动脉闭塞，因此急性PE患者hs-CRP奋不冋程度的升高［8］。2.2特殊检查2.2.1心电图检査表现为急性右心室扩张和肺动脉高压的心电图征象。心电图正常不能排除本病。70%以上的有症状的PE患者，多有心电图非特异性的一过性