小儿麻醉特点及麻醉要点

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1、小儿麻醉小儿年龄范围自出生至12岁。年龄在1月以内者称新生儿,1月~1岁称婴儿,2~3岁称幼儿,4~12岁为儿童。年龄越小,在解剖、生理、药理方面与成人的差别越大。解剖和生理呼吸系统1呼吸道鼻腔鼻孔大小约与环状软骨处相等,气管导管如能通过鼻孔,一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄,易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸,因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。鼻咽部淋巴组织丰富,腺样体增大,但不影响经鼻腔气管插管。舌体婴儿舌体相对较大,这使得面罩通气和置喉镜比较困难。如果在面罩通气时对下颌施加的压力过大,舌体极易阻塞呼吸道。喉婴儿喉头位置较高,位于第3~4颈椎平面

2、(成人第5~6颈椎平面),且较向头侧及向前,其长轴向下向前,而会厌软骨较大,与声门成45°角,因此会厌常下垂,妨碍声门显露。婴儿有时需用直型喉镜片作气管插管。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处,该处呈圆形,气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时,可无明显漏气,故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童,喉头最狭窄部位在声门,而声门并不呈圆形,为防止控制呼吸或张肺时漏气,应该用带套囊的导管。气道婴儿气管短,仅长4.0~4.3cm,直径小,新生儿气管直径为3.5~4.0mm(成人10~14mm),环状软骨处的粘膜如水肿1mm,气管直径即减少50%,阻力增

3、加16倍(呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比)。婴儿气管支气管分叉高,在第2胸椎平面(成人在第5胸椎平面)。气管支气管分叉处所成角度在小婴儿两侧基本相同,如气管导管插入较深,导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。婴儿支气管的平滑肌较儿童少,小婴儿哮喘时,用支气管扩张药治疗常无效。2胸廓婴儿肋骨呈水平位,胸壁顺应性高,而肋骨对肺的支持少,难以维持胸内负压,因此,每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿及婴儿肋间肌及膈肌中Ⅰ型肌纤维少,Ⅰ型肌纤维可提供重复作功的能力,当Ⅰ型肌纤维缺少时,任何因素所致的呼吸作功增加,均可引起呼吸肌早期疲劳,导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸

4、衰竭。婴儿胸式呼吸不发达,胸廓的扩张主要靠膈肌。如腹腔内容物增加,可影响膈肌活动,也即影响呼吸。3肺新生儿出生时支气管树虽完整,但肺泡数目少,出生后肺泡树继续增长直至8岁,此后肺体积的增加主要是肺泡的扩大。新生儿每一终末肺单位含340个肺泡,总数约24×106个;成人每一终末肺单位含3200个肺泡,总数约300×106个。新生儿肺泡面积约为成人的1/3,但代谢率约为成人的两倍,故新生儿呼吸储备有限。呼吸频率与潮气量新生儿潮气量(VT)小,仅20ml,约6~7ml/kg,无效腔量(VD)按体重计,新生儿与成人相同,均为2.2ml/kg,无效腔量与潮气量之比(VD

5、/VT)亦相同(0.3),但新生儿呼吸道容量小,故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小,以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量(VA)按比例约为成人的两倍,新生儿主要通过增加呼吸频率(而不是容量)来满足高代谢的需要,故婴儿呼吸频率较快。功能性余气新生儿时期即存在功能性余气,足以保持对吸入气的缓冲,婴儿功能余气量(FRC)及余气量(RV)与肺总容量(TLC)之比较成人为高,提示呼气后肺部存在较大量的余气。血气分析新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒,血浆HCO3ˉ低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭,可出现明显的右向左分流,合并肺动脉压增高(心排血量

6、有20%~30%分流),PaO2较低,仅8~10.7kpa(60~80mmHg)。氧耗量新生儿代谢率高,因而其氧耗(6-9ml/kg/min)较成人高(3ml/kg/min)。肺闭合容量新生儿肺闭合容量较大,在正常潮气量的范围内。如果潮气量小于闭合容量,可发生肺泡萎陷、肺内分流。总之,婴儿呼吸系的特征是呼吸节律不规则,各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定,肋骨呈水平位,膈肌位置高,腹部较膨隆,呼吸肌力量薄弱,纵隔在胸腔所占位置大,容易引起呼吸抑制。而头大、颈短、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄,唾液及呼吸道分泌物较多,均有引起呼吸道阻塞的倾向。婴儿有效肺泡面积/k

7、g是成人的1/3,耗氧量/kg是成人的2倍,说明换气效率不佳,故小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理。表58-1新生儿与成人呼吸的比较新生儿成人肺泡通气肺泡通气量(ml/kg/min)100~15050潮气量(ml/kg)67无效腔气量(ml/kg)2.22.2无效腔气量/潮气量0.30.3呼吸频率(次/分)4020肺容量功能余气量(ml/kg)3034余气量(ml/kg)2014功能余气量/肺总容量0.480.40余气量/肺总容量0.330.20呼吸机制总呼吸顺应性120比呼吸顺应性11总气流阻力121比气流阻力11酸碱状态PaCO2(kpa)3.7~3.85.1

8、~5.3血浆HCO3-(mmol/L)

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