前路病灶清除椎间植骨融合治疗胸腰椎结核

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1、前路病灶清除椎间植骨融合治疗胸腰椎结核【】目的探索胸腰椎结核并椎旁脓肿外科治疗的适应证、手术时机、手术方法及术后康复指导方法，并对其疗效进行观察。方法对17例胸腰椎结核患者(12例合并椎旁脓肿，5例合并有肺结核)经严格正规抗痨治疗4周，患者中毒症状改善后，于椎旁脓肿较多的一侧作侧前路切口行病灶清除自体髂骨或肋骨椎间植骨融合术。其中行“K”钢板内固定术6例，无内固定11例。行内固定患者术后4周腰围保护下下床活动，未行内固定患者术后尽对卧床3个月，正规服用抗痨药物6～8个月。结果所有病例均进行了随访，病人椎间植骨全部融合，无植骨块脱落，无复

2、发。肺结核均钙化吸收，恢复正常工作及生活。结论胸腰椎结核并椎旁脓肿均应行手术治疗，但要严格把握手术时机及方法，是否行内固定要看结核侵及椎体数、患者经济状况及术者手术熟练程度而定。医学.yixueda.【关键词】病灶清除；胸腰椎；结核近年来，结核病的发病率有明显的上升趋向。除肺结核外，在骨和关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占所有骨和关节结核的50％［1］。对脊柱外科医师来说，治疗脊柱结核是一个严重的挑战，非凡对一个基层骨科医师来说由于受条件、技术水平及患者的经济状况等因素的限制，治疗尤为棘手。鉴此，自1997年2月至2005年4月，我们

3、在临床上根据实际情况经侧前路切口行结核病灶清除、自体髂骨或肋骨椎间植骨融合，脊柱内固定或不行内固定治疗胸腰椎结核17例，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料本组共17例，男6例，女11例；年龄22～54岁，均匀41岁。患者除有结核病的体形消瘦、午后潮热及盗汗等症状外，均有腰背痛或下腹部包块。所有患者均经X线摄片、CT或MRI扫描、B超等检查诊断为胸腰椎结核。X线片示椎体严重破坏或塌陷、椎旁冷性脓肿形成、后凸或侧凸畸形。其中胸椎结核2例，胸腰椎结核10例，腰椎结核5例，均匀受累椎体数为3个。术前均匀脊柱后凸畸形角度23°±11°。胸腰椎

4、结核并椎旁脓肿12例，胸腰椎结核并椎旁脓肿合并有肺结核5例。术前血沉36～138mm/h，均匀78mm/h。单纯行侧前路病灶清除自体髂骨或肋骨椎间植骨融合术11例，同时一期行“K”钢板内固定6例。本组病例无瘫痪患者。1.2治疗方法1.2.1术前预备术前正规抗结核治疗4周，常规行胸部平片、胸腰椎正侧位片、以结核椎为中心的上下椎的CT、胸腰椎MRI、血沉、B超及肝肾功能等常规检查。全面分析病人的全身状况和肺结核活动情况、椎旁脓肿大小及侵及范围。动态观测血沉变化。抗结核为四联用药，为雷米封、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及利福平。患者中毒症状、食欲明显好

5、转，血沉降至50～70mm/h或有持续下降时即可接受手术。对全身状况差的患者予以对症和支持治疗。1.2.2手术方法气管插管全麻，常规左侧进路，有脓肿、骨质破坏者则从病变侧进进，病变累及双侧者从脓肿较大、骨质破坏严重的一侧进进。胸椎结核采用经胸膜外或胸腔进路，胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口。完成切口暴露后，一般不必刻意解剖神经、血管及重要脏器，从椎旁脓肿内进进病椎最为平安。将椎旁脓液、脓腔壁、炎性肉芽组织、死骨、干酪样物质、病变侵及的椎间盘组织等彻底清除。用刮匙或骨刀将病椎清除到对侧，向后一直到达硬脊膜，可直视下行椎管减压至椎管内

6、无明显压迫时可见硬脊膜搏动。向对侧一直到对侧脓腔，负压吸引器头接粗导尿管，送至对侧脓腔吸除脓液，可用各不同弯度刮匙伸进对侧，刮除对侧脓腔内坏死组织。术中不断用冰盐水反复冲洗。沿病椎向上、下椎扩大创口，注重横过椎体的节段性血管，我们一般用两把Cobb剥离器压住血管束远近两端，电凝烧灼后电刀切断。不必结扎，剥离椎旁软组织时一定要紧贴骨膜进行操纵，以防副损伤。病变累及2个椎体时，病灶清除即完成。如累及3个以上椎体时均可按上述方法进行病灶清除，但当行全椎体切除时，注重神经根的损伤。创口反复用双氧水及冰生理盐水冲洗，于病变椎间及脓壁内置进3g链霉

7、素粉。用椎体撑开器撑开椎间隙，尽量纠正脊柱的后凸侧凸畸形，丈量缺损的椎间高度，用肋骨或髂骨植进。条件答应时于病椎上下椎体上“K”钢板固定，术后病灶区内放引流管引流，经胸腔进路者放胸腔闭塞引流，一般术后3～4d均可拨除。1.2.3术后康复指导术后常规行平卧位，观察患者生命体征及引流量。引流管于术后2～4d拨除。视患者腹胀情况于术后第1天或第2天行抗痨化疗。拨除引流管后，开始行双下肢直腿抬高、扩胸等锻炼。术后10d拆线并复查病椎正侧位X线片或MRI。出院指导：a)规律、全程、适量、联适用服用抗痨化疗药物6～8个月；b)出院后1个月内每周复查

8、肝功能及血沉，如肝功能有异常须对症处理。1个月后每月复查1次；c)每月复查1次胸片及病椎正侧位片，以了解结核的转回及植骨块是否有松动、脱落、移位，植骨是否融合，内固定有否松动、移位、断裂等；d)患者卧床期间