医保基金监管中预警机制作用研究

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1、医保基金监管中预警机制作用研究　　医疗保险基金使用和支付的监督管理是医疗保险管理的重点和难点，这与我国目前医疗保险制度和医疗保险监管机制有关。医疗保险基金在使用和支付过程中的监管重点和难点，在于医疗服务市场及供需双方的特殊性。医疗服务与其它服务行业相比的特殊性在于具有垄断性。医疗行业独享医学知识、掌握医疗信息，致使其它行业无法进入该领域。在行业垄断的前提下，由于医患双方信息不对称，医疗机构对医学知识匮乏的参保患者提供过度的医疗服务来增加自身的经济效益。医疗服务市场需求大于供给，属于卖方市场。存在着供方主导、需方被动消费、需求弹性小的客观现象。　　与此同时，为医疗

2、服务和医疗消费付费的医保制度，在现阶段是以“低水平、广覆盖”为前提的基本医疗保险，医保基金运行以“以收定支、收支平衡、略有节余”为原则，医保基金是极其有限的。医保基金在使用和支付过程中，现行管理制度付费方式在很大程度上存在着机制滞后性，主要表现在对医疗服务和医疗消费行为的监管不力和监管效果不佳。一方面是看病难、看病贵的社会现象存在，一方面是医保基金尤其是统筹基金支出的持续快速增长。　　一、医保基金支出增长的构成与流向分析　　　　目前城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。个人账户金额按个人收入划入，主要用于支付门诊医疗费；统筹基金由参保单位缴纳，主要用

3、于住院医疗费和其它统筹基金范围的支付。制度设计的目的是按照保险大数法则，提倡个人账户积累，小额医疗费由个人账户支付，大病大额医疗费由统筹基金支付。随着制度运行，个人账户按收入而非按医疗需求划入，当个人账户不足时，统筹基金成为医疗消费的主要目标。　　二、目前医保基金支出监管难点　　　　我国现行的医保基金监管主要目的是对医疗费用合理性的监督，即由医保管理机构代表参保人员通过与定点医疗机构签订医疗服务协议购买医疗服务，同时对医疗供方定点医疗机构的服务和医疗需方参保人员发生的医疗费用进行监督审核。但这种监管存在滞后性。医保监管部门对医疗机构的监督主要是通过对就诊结束患者

4、的病史进行审核，对医疗机构提供的不符合规定的医疗服务进行拒付或惩罚性措施。医保对已发生的不合理检查、用药拒付医疗费用只是事后行为，而且只是对部分被查到的不合理现象扣款，难以做到控制医疗费用和医保基金支出增长的目的。　　现阶段，医保基金监管体制不健全，监督不到位，给基金安全带来隐患主要表现：一是监督法规不健全；二是监管政策滞后；三是对医疗服务的监管缺乏技术标准；四是医保基金监管力量薄弱。在医疗卫生事业快速发展，进一步实现全民医保目标，提高保障层次和水平，基金支出规模快速增加趋势下，医疗保险监督管理显然与之不相适应，迫切要求对此加以研究和探索。　　三、完善预警监控机

5、制、加强基金支出各环节监管　　1、建立医保基金预算管理制度　　按照现行政策，在一个参保年度内，一个统筹地区缴费人数一定，缴费基数一定，缴费比例一定，则一年的基金收入就一定。而一个统筹地区人均医疗费用增长、人均基金支出增长与地方经济增长、人均工资性收入增长、人均基金收入增长应保持同比增长。　　在编制基金预算的基础上，按照当年各项基金预算收入对当年医保各项基金支出额度进行切块预算管理，对定点医疗机构医疗实行总额预算。　　2、建立医疗基金运行指标，提高对医保基金监管能力。　　基金预警分析不只是事后分析，应做到实时预警，分析指标应该细化。建立医保基金监控统计指标体系，充

6、分反映出医疗费用构成及其相互关系，具备费用分析功能，对医保基金支出的构成和流向做出及时全面的统计分析、判断处理。　　医疗保险监控指标主要有：参保人员的人均住院费、平均住院日、住院率、住院患者在不同级别医院的分布情况、定点医院平均住院费及构成、住院费用构成指标：住院各费用段人次和费用；各级医院住院个人负担比重；当期平均日住院费用；住院费用增长率；重复住院率；门诊转住院率等监控指标。　　3、完善医疗保险管理机构与定点医疗机构的协议制度　　作为医疗消费的供方，定点医院在医疗保险体系中具有重要作用：为医疗保险提供合格的医疗服务产品；保证医疗保险的质量；调控医疗保险资金消

7、耗。定点医院的行为对整个医疗保险系统具有举足轻　　医疗保险基金使用和支付的监督管理是医疗保险管理的重点和难点，这与我国目前医疗保险制度和医疗保险监管机制有关。医疗保险基金在使用和支付过程中的监管重点和难点，在于医疗服务市场及供需双方的特殊性。医疗服务与其它服务行业相比的特殊性在于具有垄断性。医疗行业独享医学知识、掌握医疗信息，致使其它行业无法进入该领域。在行业垄断的前提下，由于医患双方信息不对称，医疗机构对医学知识匮乏的参保患者提供过度的医疗服务来增加自身的经济效益。医疗服务市场需求大于供给，属于卖方市场。存在着供方主导、需方被动消费、需求弹性小的客观现象。　　

8、与此同时，为医疗服务和医