产后出血的防治

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1、产后出血的防治产后出血是分娩期严重的并发症及产妇死亡的主要原因之一。成功的预防和控制产后出血，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。产后出血的定义为胎儿娩出后24h内出血量超过500ml[1]。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有全身因素，产科因素，子宫因素及药物因素等。1产后出血预防做好产后出血的预防工作，可以大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节：1.1做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。1.

2、2对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。1.3第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机会。潜伏期超过8小时，活跃期超过4小时及时检查原因并给予相应的处理，不能等待其超过最大时限才处理。1.4重视第二产程处理，指导产妇适时及正确

3、使用腹压。对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度做会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10u，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。1.5正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如果有异常，及时清宫。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。1.6胎盘娩出后，产妇应继续留在

4、产房观察2h，因产后出血约80%发生在产后2h内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视12h以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。1.7严格掌握剖宫产者指征，杜绝因社会因素而手术。提高手术技巧，规范操作，合理选择子宫切口，缝合子宫切口时，避免穿透子宫内膜。术中仔细检查胎盘胎膜是否完整。抗生素应用要合理、有效、足量。尿管24h拔除后要下床活动，以利子宫复旧，预防晚期产后出血。1.8失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。1.9

5、早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。2产后出血的治疗治疗原则为针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。2.1胎盘因素出血的处理①若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。②胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。③胎盘植入的处理：徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。④残留胎盘胎膜组织徒手取出

6、困难时，可用大号刮匙清除。⑤胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。2.2子宫收缩乏力性出血的处理全国产后出血防治协作研究发现第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响，当第三产程＞10min，产后出血量明显增加；第三产程＞20min产后出血量增加更加明显。故第三产程时间的减少，子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键。加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：2.2.1按摩子宫助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，经按摩后子宫收缩，亦

7、可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作。通常持续15min多能奏效。2.2.2缩宫素缩宫素能够选择性的兴奋子宫平滑肌，既能增加子宫平滑肌的收缩频率，又能加强其收缩力。临床上缩宫素的用法通常为肌注或静点10～20u，24h内用量不超过80u。但宫体注射、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法效果则更佳。2.2.3前列腺素前列腺素是一系列广泛存在体内的不饱和脂肪酸，具有多种生化功能，对血管、支气管、子宫和胃肠平滑肌舒

8、缩及酸分泌都有作用，还可影响血小板和内皮细胞功能。在治疗产后出血时，它通过增加子宫平滑肌张力，使子宫内压力增加，宫腔开放的血窦和血管迅速闭合，从而达到止血的目的。①米索前列醇是前列腺素E1的类