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1、难治性哮喘诊治中的若干问题支气管哮喘是常见呼吸道疾病。近10余年来，气道炎症学说的提出使我们对该病的发病机制有了长足进步，同时，临床实践执行由WHO和美国国立卫生院组织各国专家们共同制定的《哮喘防治的全球创议》，使哮喘的诊治水平有了显著提高。然而，临床上仍有5～10%的难治性哮喘是内科医师经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延，并发肺源性心脏病、呼吸衰竭，甚至致死的常见原因。难治性哮喘的定义与类型难治性哮喘的含义非常广泛,包括重症哮喘、夜间哮喘、致死性哮喘、脆性哮喘、激素抵抗型哮喘、职业性哮喘及儿童和老年性哮喘等。一、定义经
2、常规治疗（包括推荐剂量的吸入型糖皮质激素治疗）后症状仍难以控制，这些病例被称之为难治性哮喘（DTCA）。美国胸科学会（ATS）对DTCA的定义为治疗依从性较好、已排除其他疾病引起的喘息或导致哮喘加重的因素已得到治疗仍具有下列1～2项主要特点和2条次要特点的哮喘患者。主要特点需要持续应用或接近持续应用（1年中超过半数时间）口服激素治疗；需要应用大剂量吸入激素治疗。次要特点除每天需应用激素治疗外，还需应用长效β2受体激动剂、茶碱或白三烯调节剂治疗；几乎每天均需吸入短效β2受体激动剂来缓解症状；1秒钟用力呼气量(FEV1)＜预计值的
3、80%，峰呼气流量(PEF)变异率＞20%；每年看急诊＞1次；每年需要口服激素治疗＞3次口服或吸入激素减量≤25%即可引起哮喘恶化；曾有过濒死的哮喘发作。临床类型1.急性重症哮喘又称哮喘持续状态或哮喘危象。根据其诱因和进展速率分为“急性重症哮喘恶化”、“亚急性重症哮喘恶化”、“突发型”、“缓慢发作型”。突发型哮喘较典型,以接触致敏原或情绪紧张为诱因,而缓慢发作型主要以上呼吸道病毒感染为诱因。与缓慢发作型比较,突发型更易发生呼吸骤停,入院时血pH值更低,PaCO2更高,且对机械通气的反应更快。“超急性哮喘”亦称为急性窒息性哮喘,
4、多见于有支气管高反应性病史的男青年,患者可在出现症状后数小时,甚至数分钟,从运动耐受良好的相对无症状状态进展至严重发作状态,发生严重呼吸功能不全或呼吸骤停。这类患者肺动力性过度膨胀,易于发生呼吸肌疲劳；入院时多有高碳酸血症,常需气管插管和机械通气,部分可能对支气管扩张剂有反应。2.脆性哮喘指在正规而有力治疗下,患者症状与主要病理生理指标仍大幅度变异,控制气道功能变异极为困难,气道功能异常通常在夜间较重,而在白天近于正常。发作常无明显诱因,常危及生命。分型：Ⅰ型：虽经积极、正规治疗，仍有持续性、极其明显的PEF波动和反复哮喘发作
5、；Ⅱ型：在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作。3.慢性DTCA这种哮喘影响正常睡眠、活动、工作、学习、玩耍的能力,或使用现有的最好、最大剂量治疗方法,仍有症状或在某一剂量下疾病控制良好,能保证日常生活,但这一剂量会带来不良反应,或有严重远期危险时也属于DTCA范畴。很多患者对定期使用吸入性药依从性很差，存在持续性、“固定性”气道阻塞。临床特征：肺功能进行性下降；口服糖皮质激素常无效，表现为激素部分抵抗或激素依赖。4.致死性哮喘：临床特征：曾有需要气管插管的呼吸衰竭发作；伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作；在长期口服糖皮质激素
6、的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院；有2次哮喘伴发气胸或纵隔气肿史。过度使用β受体激动剂是哮喘严重程度的标志,但其本身也可能增加死亡的危险性,每月使用β受体激动剂2瓶以上,因哮喘死亡或接近死亡的危险性显著上升。一项随访研究发现,因重度发作而接受气管插管和人工通气患者,5年病死率为20%,多死于另一次哮喘发作。随访期间这部分患者极少作肺功能测试和接受专家指导。其他危险因素包括血中嗜酸粒细胞明显增加、PEF波动率明显增大、大量吸烟、高龄、低FEV1等。5.激素抵抗型哮喘：临床特征：口服泼尼松龙（剂量≥20mg/d）1周后，FEV
7、1的改善≤15%；确诊的支气管哮喘患者；生活环境中无刺激物（如室内变应原或职业性致喘原）持续存在；能排除潜在的使哮喘加重的因素，如胃食道反流（GRE）或药物过敏等；与其他哮喘患者相比具有年龄较大、病史较长、气道反应性较高及夜间喘息症状较重的临床特点。应重视与其他疾病的鉴别尽管喘息是支气管哮喘的主要症状，但不能把所有具有喘息症状的患者都当作哮喘患者。对于那些给予正规、积极的抗哮喘治疗症状仍无明显改善的患者，应与下列疾病引起的“哮喘样”症状加以鉴别。一、心源性哮喘当疑及这种不典型心源性哮喘时，除了应及时通过ECG、动态心电图、二维
8、超声心动图等辅助检查进一步明确诊断外，还可酌情给予小剂量洋地黄或快作用利尿剂试验治疗。对于老年患者中的DTCA应首先排除心源性哮喘。临床资料支气管哮喘心源性哮喘病史哮喘发作史，个人或家族过敏疾病史心脏病（冠心病、高血压、梅毒性或风湿性心脏病）史发病年龄青少年多见老年人多见发病
