儿童难治哮喘ppt课件

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1、难治性哮喘Difficult-to-treatasthma难治性哮喘比例5-10％也称为重症哮喘难以控制的哮喘激素抵抗或依赖性哮喘脆性哮喘和致死性哮喘等难治性哮喘1999年欧洲呼吸学会(ERS)呼吸专科医生按照哮喘指南治疗6个月以上在保证治疗依从性的基础上，除外诱发加重的因素和其它疾病方可诊断难治性哮喘难治性哮喘(refractory,treatmentresistant）2000年美国胸科学会(ATS)主要特征：(1)每年持续半年以上口服糖皮质激素治疗(2)每年持续半年以上需要高剂量吸入激素治疗次要特征：(1)每日除吸入激素作为控制性药物外，需加用长效β2受体激动剂、茶碱或白三烯调

2、节剂(2)需要每日或近于每日使用短效β2受体激动剂缓解症状(3)持续性气流受限(FEV<80％预计值，PEF日变异率>20％)(4)每年1次或以上急诊就医(5)每年3个或以上疗程口服激素治疗(6)口服或吸入激素剂量减少25％时即出现加重(7)既往有致死性哮喘事件符合1项或两项主要特征和两项次要特征即可诊断，但同时强调首先应除外诱发加重的因素和保证患者对治疗的依从性2003年“重症哮喘理解机制的欧洲网络”难治性哮喘也称重症哮喘使用ICS或者口服激素后仍具有典型的哮喘症状可逆性FEV1变化或气道高反应性以及过去1年出现≥1次的急性加重2012年版GINA患者对糖皮质激素的作用不敏感，采用

3、第4级治疗方案，仍不能达到可接受的哮喘控制水平强调在用药依从性的基础上，除外诱发加重的因素和其它疾病情况下方可诊断GINA对第4级治疗需要多长时间才能诊断为难治性哮喘未进行说明我国专家共识难治性哮喘4级治疗方案，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘4级治疗中高剂量ICS+LABA或高剂量ICS+LTRA(或+茶碱）按需吸入SABA或低剂量ICS+福莫特罗GINA_Report_2014_Jun11几种难治性哮喘的主要临床类型激素抵抗或激素依赖性哮喘脆性哮喘致死性哮喘激素抵抗或激素依赖性哮喘过去对激素治疗无效的哮喘称为“激素抵抗性哮喘”，真正对激素完全无反应的极少见，多数加大激素

4、剂量和延长治疗时间仍有治疗反应所以，多数所谓“激素抵抗性哮喘”只是相对性的激素治疗“抵抗”，又称“激素依赖性哮喘”表现出不同程度的激素抵抗，需长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素存在持续的气流受限，且可逆性差脆性哮喘约占哮喘0.05％有人认为是严重哮喘的晚期表现脆性哮喘Ⅰ型正规治疗下（大剂量吸入和足量口服糖皮质激素、反复吸入β2受体激动剂）持续性及其明显的PEF波动和哮喘症状反复发作PEF昼夜差异超过40％，在不少于150天的观察时间内，50％的时间具有上述变化＃[PEF波动率＝2(PEF最大－PEF最小)/(PEF最大+PEF最小)]×100%脆性哮喘Ⅱ型正规治疗下（大剂量吸入和

5、足量口服糖皮质激素、反复吸入β2受体激动剂）哮喘控制“良好”下，突然、急性哮喘发作，患者面临瘁死危险发病过程一般在3小时内，部分患者在发病30分钟内可出现意识丧失或Ⅱ型呼衰致死性哮喘尽管使用“适当”的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗何日君再来病理和病理生理学--炎症机制难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型(1)嗜酸粒细胞型：可能与EOS凋亡功能缺陷，以及前炎性介质干扰了激素抗炎作用有关，也有认为与激素不足有关(2)中性粒细胞型：以中性粒细胞浸润为主的气道炎症。目前还不清楚这是导致哮喘难治的原因，还是长期使用激素

6、的结果(3)少炎症细胞型：不存在明显气道炎症，以气道平滑肌异常增生为主要特征，发生机制尚不清楚病理和病理生理学--气道重塑与持续存在的气道炎症以及气道上皮的慢性损伤有关，伴随着一系列生长因子过度应答上皮下基底膜和平滑肌层增厚、胶原基质沉积增加，从而导致气道壁增厚气道上皮杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加小、中气道中形成黏液栓，也可导致气流受限不完全可逆病理和病理生理学--遗传因素难治性哮喘也可能存在遗传易感性多认为与受体基因突变及多态性有关难治性哮喘也存在性别易感性，以女性居多，男女之比约为1：4病理和病理生理学--激素反应性此类患者激素并不能降低患者的嗜酸粒细胞数量，也不能抑制气道

7、黏膜的IL4和IL一5的mRNA表达可能与激素受体基因或调控激素受体功能基因的突变有关研究结果显示，继发性激素抵抗性哮喘患者激素受体存在可逆性缺陷，受体数目正常或增加，受体结合配体与DNA亲和力降低导致哮喘难以控制的危险因素1．依从性差：这是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见原因之一(1)不按书面治疗方案的剂量和疗程用药(2)不能客观、正确地评估和监测自己的病情(3)不能正确使用药物吸入装置(4)不能定期来医院复诊(5)擅自采用许多所谓能“根治”哮喘的“