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1、改良外剥内扎加注射术治疗混合痔临床观察论文.freel,尽量保留齿线,成双“V”字形。用弯血管钳完整钳夹痔核基底部,钳夹时不宜过深,以免损伤黏膜下肌及过多的黏膜,用10号丝线在止血钳下作“8”字贯穿缝扎或直接结扎,留下较长的结扎线以方便手术结束时观察残端有无出血及手术后结扎残断的脱落。再运用同样的方法处理其他部位较大的痔核,保留好肛管直肠皮桥及黏膜桥。用消痔灵(1∶1)注射液黏膜下注射结扎线上方、齿线上切口两侧、较小的内痔或子痔,注射后使痔核均匀、饱满、充盈,表面黏膜颜色呈粉红色,每处用量2～3mL,保留残端长0.5cm,其余予以剪除。
2、2.3外剥内扎术自设计切除混合痔外痔赘皮下缘向齿线方向作“V”形切口,钝性加锐性剥离皮下组织及曲张痔静脉丛至齿线上0.5cm处,用弯血管钳夹住内痔部分基底部,10号粗线缝扎或直接双重结扎,余同治疗组,不注射硬化剂。修整切口创缘,以利引流通畅。检查肛管有无狭窄,必要时行内括约肌松解术。术毕查无活动性出血后,用生肌玉红膏油纱条填塞肛内覆盖创面,纱布块塔形加压包扎,“丁”字带固定。2.4术后处理流质饮食两天；术后控制排便24h,排便前夜给予通便胶囊3粒口服,以润肠通便,防止大便干燥；预防性运用止血药、抗生素3d；内痔扎线7～14d自行脱落；便
3、后予院内制剂肛协Ⅰ号清洗后用生肌玉红膏换药至创面痊愈。3观察方法3.1观察指标入院后常规进行体格检查及专科检查,并进行血、尿、便常规,心电图、乙肝五项等辅助检查。观察术后2组并发症(出血、疼痛、尿潴留切口水肿等)、创面愈合时间和住院时间。3.2疗效标准参照2002年中国中西医结合学会大肠肛门病委员会制定的“痔疮的诊疗标准(试行)”2。痊愈：症状(便血、脱出或疼痛)消失,检查痔已消失；好转：治疗后症状明显改善,检查痔已明显缩小；无效：症状及形态与治疗前无变化。3.3并发症判定标准参照1975年全国肛肠学术会议制订的统一标准。①疼痛：肛门轻
4、微疼痛,不必处理为Ⅰ度；肛门疼痛,无明显痛苦表情,服一般止痛药即可缓解为Ⅱ度；肛门疼痛较重,有痛苦表情,需用哌替啶(度冷丁)类药物方能止痛为Ⅲ度。②出血：无出血为0分；便纸带血为1分；滴血10滴以下为2分；滴血10滴以上或射血为3分。3.4愈合时间判断标准切口完全愈合,无分泌物,排便无出血、疼痛,无肿物脱出。3.5随访观察术后3～6个月来门诊复查,观察有无复发及肛门狭窄。3.6统计学方法应用SPSS13.0软件包进行统计。计数资料用χ2检验,计量资料用t检验。4结果2组混合痔手术病例均完全治愈,治愈率100%。出血、疼痛、切口水肿、排尿
5、困难和肛门不适治疗组明显低于对照组(见表1)。在创面愈合时间和住院时间方面,2组存在统计学意义(见表2)。经3～6个月随访观察,治疗组中没有发生肛门狭窄病例；对照组中有2例大便变细,其中1例排便不畅,肛门口紧小,经手术松解后好转。2组均无复发病例。表12组患者术后并发症发生情况比较(略)注：与对照组比较,*P0.05(下同)表22组患者愈合和住院天数比较(略)5讨论痔是临床常见病、多发病,占肛肠疾病的87.25%1,而其中混合痔占24.13%。对于混合痔的治疗主要采用手术方法,传统的外剥内扎术是国内外治疗混合痔最常见的一种术式,最早是由
6、Miles在1919年提出；1937年英国圣·马克医院的Miligan和Morgan对该手术方式进行了改进3,主要适用于Ⅱ、Ⅲ期纤维肿型混合痔。但是,该手术方式创面损伤大,黏膜和肛管皮肤破坏多,术后疼痛、创面水肿明显,愈合时间、住院时间较长,而且该术式一次最多只能切除3个痔块,超过3个容易引起肛门狭窄,以及齿线破坏过多导致肛门功能改变。随着肛垫下移学说的提出,1998年Longo等报道了吻合器痔上黏膜切除术(PPH),使痔的手术治疗方法发生了彻底的改变。现代研究发现,肛垫黏膜下层有丰富的动静脉吻合网,动静脉吻合的开放和关闭是交替进行,使
7、肛垫增大或缩小,维持肛门闭合4。所以,肛垫的功能是协助肛门括约肌完善肛门闭锁,其作用类似水龙头垫圈。肛垫具有特殊的黏膜上皮：单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮,即ATZ上皮,具有一定的免疫及内分泌功能,有精细的辨别觉,有多种化学性和机械性受体,可引发保护性的肛门反射,对维持正常排便活动有极其重要意义4。ATZ上皮是高度特化的感觉神经终末组织带,是诱发排便感觉中心,又称触发区(triggerzone),即齿线区。当粪便由直肠下达肛管后,刺激齿线区通过感觉神经到达大脑,即可产生排便感。如果此区完全被破坏,排便感即消失,至直肠内的粪便就
8、会产生淤滞现象。改良外剥内扎加硬化剂注射术的机理及治疗优势：①切口缩小。外痔作放射状细梭形切口技术,改变“V”形切口,使得外痔切口创面明显缩小,故疼痛明显减轻,术后创面愈合速度加快。②注重保护齿线。外痔部分
