医院感染预防与控制

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1、医院感染预防与控制院感管理科警钟长鸣部分医院感染暴发事件回放医院感染暴发——1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。46人索赔两千多万。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。安徽宿州眼球事件回放2005年12月11日，安徽省宿州市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。2008年9

2、月，西安交大附属医院严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡。事件直接经济损失估算——3000万！【深度分析】卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实；四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。本次发生医院感染的原因：1、控制院内感染的安全意识淡漠。2、手卫生的消毒设施不建全，医务人员洗手的依从性差

3、。【新闻延伸】1、撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务。2、免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。3、免去医院新生儿科主任、护士长的职务；4、交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。2009-03天津市蓟县妇幼保健院发生的新生儿院内感染导致5名新生儿死亡。死者家属分别获赔18万。发生原因：1、该院新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。2、该院新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。3、该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。4、该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏

4、医院感染防控相关知识。5、该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。结论：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件为严重新生儿医院感染事件。血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件责任人受处理在查清事实的基础上，蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理：免去卫生局党委书记、卫生局局长职务，撤销妇幼保健院院长职务；撤销妇幼保健院党支部书记、副院长、蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务；免去妇医务科主任职务；免去新生儿科主任职务；免去新生儿科护士长职务。山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液

5、透析感染事件山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要存在问题：一是缺失有关规章制度。两所医院违反

6、了《医院感染管理办法》的规定，没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分混乱。二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进

7、行消毒，存在交叉感染和安全隐患。处理：对太原公交公司职工医院血液透析室进行停业整顿，山西煤炭中心医院进行整改。由于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，对太原公交公司职工医院主持工作的常务副院长和副院长及山西煤炭中心医院主管副院长撤销职务并给予行政记过、警告处分；两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。2009年安徽省霍山县血透感染事件2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗