《椎管内麻醉》ppt课件

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1、第十章椎管内麻醉第十一章椎管内麻醉第一节蛛网膜下隙阻滞第二节硬膜外间隙阻滞第三节蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外间隙阻滞方法复习椎管内麻醉相关的解剖和生理三、与脊麻相关的解剖学基础脊柱蛛网膜蛛网膜下腔脑脊液脊神经根生理弯曲体表一、脊柱和椎管1、脊柱：由脊柱重叠而成。脊柱分为位于前方的椎体和后方的椎弓两部分，它们之间围成椎孔。2、椎管：所有上下椎孔连接在一起，成为椎管。椎管上起枕骨大孔，下至骶裂孔。3、生理弯曲：正常情况，脊柱有4个生理弯曲，即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。颈曲和腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突。病人仰卧时，C3和L3最高，而T5和S4最低。1、脊髓：成人--下

2、端一般终止于L1椎体下缘或L2椎体上缘。儿童--终止的位置较低，新生儿在L3下缘，以后随年龄增长逐渐上移。意义--要求成人作腰椎穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙，穿刺。2、脊膜：脊髓在椎管内被3层膜所包裹。从内向外分别是：软膜（贴于脊髓表面）--蛛网膜（薄而透明）--硬脊膜（由坚韧的结缔组织形成）。后者血供较少，刺破后不易愈合。（二）脊髓、脊膜与腔隙3、腔隙：（1）蛛网膜下腔：位于软膜和蛛网膜之间，内有脑脊液，上与脑蛛网膜下腔相通，下端终止于S2水平。（2）硬膜外腔：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间），内有脂肪、疏松的结缔组织、

3、血管和淋巴管。硬膜外腔闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通。尾端终止于骶裂孔。（3）硬膜下腔：位于硬脊膜和蛛网膜之间的潜在间隙，两膜相贴，但容易分开。4、硬膜囊：在S2水平，硬脊膜和蛛网膜封闭而成。蛛网膜下腔外层为蛛网膜，内层为附于脊髓上的软脊膜。在胸部，蛛网膜下腔是围绕脊髓的环形腔体，胸部脊髓与硬脊膜的距离仅为3mm，故在胸部进行穿刺时较易损伤脊髓，故安全性低，胸部穿刺不能普及。脊髓一般终止于第一腰锥体（小儿则较低），因此蛛网膜下腔自第一腰椎体以下已是管状而为圆锥状。腰部蛛网膜下腔的直径约为15mm，穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。（三）脊神经1、数量：共有31对—

4、—颈神经（C）为8对——胸部脊神经（T）为12对——腰部（L）脊神经为5对——骶神经（S）为5对2、组成：每条脊神经有前后根合并而成。——前根又称为腹根：从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段副交感神经传出纤维）组成——后根又名背根：由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段有副交感神经纤维）组成。——各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。脊N的体表支配区域四、脑脊液的生理脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质。脑脊液的容量与腰麻有着密布可分的关系对于蛛网膜下腔阻滞来说，存在于脊髓腔内的脑脊液的容积则更为

5、重要。因为脊髓腔容积的大小可以决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低。脑脊液的性质——澄亮透明。——PH为7.35。——比重为1.003～1.009。——似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm3仅3～8个，无红细胞。——葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右，蛋白质0.10～0.25g/L。压力——平卧时不超过100mmH2O——侧卧位时，为70～170cmH2O——坐位为200～300cmH2O（1.96～2.94Kpa）。容量成人的脑脊液约为100～150ml。——60～70ml存在于脑室——35～40ml存在于颅蛛网膜下腔——脊髓腔内脑脊液的容积约为25～35ml脑脊液在脊

6、髓腔中的量——自硬脊膜终止部（相当于第2骶椎部位）至第一骶椎部约为2～3ml——至第一腰椎部约为4～6ml——至第九胸椎部位约为6～9ml——至第六胸椎部位约为12～19ml，至第6颈椎部位约为16～25ml——至枕骨大孔约为20～35ml利用MRI技术发现（1）腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，28～81ml，肥胖者可小于10ml，可能与椎管内受挤压有关。——重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80％左右）。（2）脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因

7、素，对防治局麻药的神经毒性可能有一定的作用。（3）体重与脑脊液的容量呈正相关。第一节蛛网膜下隙阻滞一、概述二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用四、蛛网膜下隙阻滞的并发症一、概述（一）、概念：（二）、历史（三）、脊麻的分类（一）、概念——————将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根被阻滞的麻醉方法。习称脊椎麻醉，简称腰麻。（二）、蛛网膜下腔阻滞的历史Corning1985年Bier1898年（三）、蛛网膜下腔阻滞的分类——根据技术操作或根据麻醉作用或功用——根据局麻药与脑脊液的比重关系——根据阻滞范围分类——三种分类方法均不重复

8、或冲突，有时可同时应用根据技术操作、作