椎管内麻醉教学ppt课件

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1、椎管内麻醉上海市第一人民医院麻醉科沈浩以穿刺部位分类：脊麻－spinalanesthesia（蛛网膜下腔阻滞）硬膜外麻醉－epiduralanesthesia骶管麻醉－sacralanesthesia解剖解剖解剖解剖解剖SpinalNerveRoots脊神经根在大小上也具有个体差异(L52.3-7.7mm2),背根比腹根粗，但是，背根由可以分离的细纤维组成蛛网膜下腔有隔膜生理（体温调节）引起中心温度降低（与年龄和阻滞平面有关）低温的三个原因:1交感阻滞所至的血管扩张引起的体温再分布；（30-60min达高峰，使中心温度降低1-2度）2缺乏寒战和血管收缩对体温的调节作用，同时，由于外周的皮温增

2、加，对低温的感知降低，对中枢的反射减弱。（虽然体温降低，但病人感觉不到冷）3外周血管的扩张所至的散热增加。因此，病人应监测体温必要时保温处理监测应检测中心温度，另外，脊麻病人复温快心血管系统最常见的是低血压（33%）和心动过缓（13%），心跳骤停的发生率是0.04-1/10,000。低血压的危险因素：1平面〉T5;2年龄〉40；3基础血压低于120mmHg;4穿刺针的平面高于L3-4.心动过缓的危险因素：1基础心率<60;2ASA分级高；3使用过β-阻滞剂；4P-R间期延长；5平面〉T5.心跳骤停多与监测不仔细和处理不当有关心血管系统20100-10-20-30-40MAPSVRICIHRS

3、VIEFEFLOWNORMALPACPCVP420-2-4-6-8PercentagechangefromcontrolAbsolutechangeinPAWPorCVP心血管系统低血压的预防:给与晶体或胶体液和给与血管活性药。一般讲，给于250-2000ml只能短暂地增加前负荷和心排血量，但不能长久地升高血压或预防低血压，这与它的药代动力学有关（较快地再分布到组织间隙或血管外）。研究表明，给于1100ml以上的晶体液与给与250ml相比并无太多的优点。在维持血压和预防低血压方面，胶体液比晶体液会更有效（500ml)。心血管系统低血压的治疗：在治疗方面，晶体液和胶体液在治疗椎管内阻滞所至的低

4、血压都有效。给与血管活性药物预防低血压比给与液体会更有效。（脊麻的低血压是相对的容量不足）对于呼吸系统影响：减低潮气量，与阻滞平面相关，阻滞肋间肌，呼吸系统功能仅仅依赖于膈肌活动，如果腹腔内压力增高限制运动，导致呼吸功能不全。肺交换影响，与循环系统张力相关，HR减低（T4以上阻滞心交感神经），低血压（椎旁交感神经阻滞，容量血管扩展），肺有效灌注减少，主要表现为缺氧。椎管内麻醉对意识的影响许多研究发现有些病人椎管内后由昏睡倾向接受硬膜外和脊麻的病人对催眠药的需求明显减少可能的机理：1)阻断了外周的传入而降低了网状系统的活性；2）局麻药的扩散作用。动物实验支持前者。在人类，椎管内阻滞的镇静作用与

5、麻醉的平面高度有关。在志愿者的研究发现，椎管内阻滞的镇静作用有双时相，第一个高峰在最高平面出现的时候，第二个高峰在麻醉后一个小时左右。第二个高峰的机理还不是太清楚，可能与局麻药向大脑内扩散或心理因素有关。对于脊麻、和椎管内阻滞的病人镇静药的剂量应减少。椎管内麻醉原理传统的观念认为椎管内的原理较为简单的完全的传导阻滞体觉诱发电位研究发现脊麻和硬膜外麻醉后，电位的振幅和潜伏期都无明显的变化。局麻药在椎管内作用有不同的部位：如在背角和腹角，局麻药通过钠通道阻滞作用而抑制电活动的产生和传导。另外，在神经的传入和传出活动中，钙离子也起到非常重要的作用。(如注入N-型钙通道阻滞剂可致细胞膜超极化，抑制伤

6、害性刺激的传入而加剧止痛作用）钠通道阻滞剂也有钙通道阻滞作用，因此它们的麻醉作用可能也与此有关。椎管内麻醉原理在脊髓的背角许多神经递质参与到疼痛的传导中。如P物质是背根突触前的胶质细胞释放的通过C纤维介导疼痛的重要的神经递质。椎管内给与局麻药可抑制P物质的释放和非竞争性的抑制它与受体的结合。抑制性的神经递质在伤害性刺激的传导中也起非常重要的作用，局麻药可抑制γ-咯氨酸的摄取和清除。因此局麻药的作用机理除了离子通道阻滞作用外，还通过对突触的神经递质的影响等许多复杂的因素而起作用。脊麻原理传统的观念局麻药阻滞神经根的钠通道和电活动的传导。但也存在其他方面的机理：研究发现：1）即使神经未被局麻药完

7、全的阻断，感觉功能也可以完全丧失（例如即使未阻断小纤维的传导，皮肤的温度感也会消失）；2）在麻醉区虽然达到了外科麻醉深度，但体觉诱发电位的变化却不大；因此提出了新的理论,大部分外周神经的感觉信息的传导是由电位后和震荡后的代码传递的。脊麻原理以前的研究证实低浓度的局麻药在不抑制动作电位的情况下可抑制电位后和震荡后coding的出现，局麻药干扰代码的传递可能是脊麻的主要机理之一。硬膜外临床运用理论上可以满足所有脊