脑出血后早期继续出血的临床分析

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脑出血后早期继续岀血的临床分析李运乐(山东省东平县第一人民医院271506)【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)22-0129-02【摘要】目的探讨脑出血后早期继续出血的发牛率、相关因素、时间、临床表现、防治及预后。方法对198例脑出血于发病后6h、24h内作CT动态观察，结合临床进行相关分析。结果早期继续出血的发牛率为24.74%,出血部位主要位于基底节区、丘脑区。继续出血与慢性肝肾疾病、糖尿病、长期饮酒、凝血功能异常有关，形态越不规则，越易继续出血。结论继续出血是导致病情加重和死亡的重要因素，应充分认识继续出血的特点，积极釆取微创术治疗，挽救患者牛命。【关键词】脑出血继续出血相关因素脑出血患者入院后，发生继续出血者并不少见。血肿的进一步扩大，导致患者的病情加重和死亡，及时认识并发现脑击血后继续击血，使医牛对病人预后的判断、治疗措施的选择、护理的相关对策都能有的放矢，心中有数。我们收集我院从2008年12月一2011年12月收治的脑出血患者198例，其中脑出血后继续出血49例，对其进行分析，探讨其发牛的危险因素、时间、临床表现及预后等。现报道如下：1资料与方法1.1临床资料:收集我院2008年12月-2011年12月的脑出血患者198例，均脑CT确诊，并根据病情变化于6h、24h内复查CT。了解出血部位、形状、出血量大小、高血压、糖尿病史、长期饮酒史，并进行常规肝功、肾功能、心电图及凝血机制的检查。全部病例均在24h内复查CT,第二次CT扫描的出血量比首次CT扫描出血量增加33%以上者为继续出血，其中49例显示脑出血继续出血。1.2分析方法从198例非脑出血继续出血患者中随机抽取49例作为对 照组，与脑出血继续出血患者进行对照。主要从既往病史、出血部位、出血形状等方面进行比照分析。1.2.1继续出血患者组：49例，男28例、女21例，年龄37-78岁，平均54岁，其中高血压39例，糖尿病23例，慢性肝病5例，长期饮酒史8例，长期服用阿斯匹林4例，有脑血管病史4例。39例高血压中，入院24h内(每0.5小时测1次血压)平均收缩压≥24kpa及舒张压≥14.7kpa者分别为22例和27例。出血部位在基底节、丘脑、脑叶、脑干、小脑分别为24例(49%)、14例(29%)、5例(10%)、2例(4%)、4例(8%)o血肿形态:肾形4例(8%)、圆形或椭圆形7例(14%)、不规则形38例(78%)o继续出血的表现为：烦燥不安、抽搐、意识障碍加重、头痛、呕吐、应激性溃疡；血压持续升高；心律失常(窦性心动过缓或过速、频发早搏、ST-T改变)；呼吸急促、鼾声、痰鸣音、神经源性水肿；大小便失禁；瞳孔改变；语言及肢体功能障碍加重。治疗：采用颅内血肿微创穿刺粉碎清除术30例，有效率70%(21/30)、死亡率17%(8/30),内科保守治疗有效率37%(7/19)>死亡率42%(8/19)o1.2.2非继续血组：49例，其中男31例、女18例，年龄33-78岁，平均35岁，其中高血压21例、糖尿病11例、慢性肝病3例、长期饮酒史5例、长期服用阿斯匹林5例、有脑血管病史4例。21例高血压中，入院24h内(每0.5小时测1次血压)平均收缩压≥24kpa及舒张压≥14.7kpa者分别为13例和7例。出血部位在基底节、丘脑、脑叶、脑干、小脑分别为10例(20%)>18例(37%)、例(23%)、4例(8%)、6例(12%)。血肿形态:肾形12例(25%)、圆形或椭圆形23例(47%)、不规则形14例(28%)o治疗：采用颅内血肿微创术20例，有效率80%(16/20)、死亡率10%(2/20),内科保守治疗有效率72%(21/29)、死亡率14%(4/29)02结果(1)198例患者中脑出血后继续出血49例，占25%o(2)49例中发生于发病后6h以内者26例，占53%；6-24h者15例，占30%,说明24小吋内 发生继续出血的比例较高。(3)继续出血与持续性高血压、糖尿病及饮酒的关系：有持续性高血压、糖尿病及长期饮酒史者继续出血的可能性较高，分别为80%、47%、16%o而非继续出血组有持续性高血压、糖尿病及长期饮洒习惯的比例分别为45%、22%、10%o(4)血肿部位对继续出血的影响：出血部位在基底节、丘脑、脑叶、脑干、小脑分别为49%、29%、10%、4%、8%,显示基底节和丘脑易发生继续出血。(5)血肿形态：发生继续出血的不规则形态占38例(78%)、非继续出血组不规则形态14例(28%),显示不规则形态易发生继续出血。(6)继续岀血对预后的影响：继续出血组中脑外科死亡率17%,内科保守治疗死亡率42%；非继续出血组脑外科手术死亡率10%,内科保守治疗死亡率14%o说明脑出血继续出血是导致死亡的重要原因。3讨论脑出血后继续出血与再出血不同。继续出血是指在一定时间内血液成分不断渗漏的过程，是一次出血的不断发展，而再出血是指一次出血完全停止后,再一次血管破裂岀血。过去人们普遍认为脑动脉破裂后仅有短暂的活动性出血,时间约在30min内，脑出血患者症状继续加重，人们普遍认为是由于脑水肿、脑积水和全身因素所致。近年来由于脑CT的广泛应用，发现临床症状继续加重的部分脑岀血患者在一段吋间存在继续岀血。脑出血后继续出血的发生率各家报道不一致。Kazui等⑴研究发现：204例脑出血后继续出血的总发生率为20%,超急性期最高，6h内发生率为83%,6-24h为17%,24-48h第一次CT患者无血肿扩大，因此认为血肿扩人过程--般不超过起病后24h；而Brott等⑵报道较高，对103例脑出血患者研究，以血肿增加33%为标准，发现继续出血总发生率为38%；国内尹延河等⑶观察206例脑岀血患者，继续出血的发生率为16%。本组资料显示，继续出血的发生率为25%(49/198),国外研究亦证实起病至入院吋间短是血肿扩大强有力的预测因素。因此CT扫描吋间愈早，继续出血发生率就愈高。脑出血后继续出血的相关因素:(1)舒张压增高：以往认为几乎所有的继续出血均与血压持续增高有关，但Fujiiy等⑷发现入院后收缩压与继续出血无 直接关系。但舒张压持续增高是继续岀血的危险因素。(2)血肿部位：本组资料显示继续出血的主要部位在基底节(49%),其次是丘脑(29%),这可能是因为该部位邻近脑室系统，血肿易于破入脑室或局部有更多的顺应性，相对增大了局部压力梯度而难于止血。而靠近外囊部的出血就不易扩大。(3)血肿的形态和血肿量：本组资料显示，血肿形态不规则者血肿扩人占78%,说明血肿形态不规则是继续出血的危险征象之一。国外研究发现血肿形态不规则者继续出血的发生率是规则者的2倍，且血肿体积越大者再出血的可能性越大。因为血肿不规则意味着可能有多根血管的活动性岀血，血肿体积大于20ml以上易出现血肿扩大。(4)凝血机制异常及长期饮酒和肝功能异常I以往人们曾经认为凝血机制障碍在脑出血的发生、发展中不起重要作用，但国外对饮酒者与非饮酒者出血性率中发病率的研究和对脑岀血患者饮酒史、肝功能、血小板计数与血肿体积关系的研究，证明长期饮酒、肝病、凝血机制障碍是引起脑出血继续出血不容忽视的因素。(5)肾功能异常I肾脏可分泌肾素血管紧张素，是机体水钠代谢的重要器官，肾功能异常尤其是肾功能不全，可导致机体血压升高，凝血机制障碍及血管功能发生异常，易发生继续出血，尤其是尿毒症病人，加之病人又多接受持续性血液透析，采用肝素化抗凝使其增加了出血倾向，尿毒症病人因毒素、高血压、血脂异常、高尿酸因素的影响，又造成血管内皮功能损伤，使血肿易于扩人。(6)脱水药物的早期应用：多年来，在出血性卒中的治疗中常规应用甘露醇，以降颅压，控制脑水肿。但是甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿一脑组织间的压力梯度迅速增大，从而使血肿扩大或加重活动性岀血。针对血肿扩大的防治：血肿扩大的治疗和处理是一个复杂而困难的问题,目前尚无很强的针对性措施，临床上也需要根据病人的具体情况进行分析，采取稳妥的治疗。(1)急性期保持安静，防止躁动、抽搐和避免过频搬动，必要时镇静等对症处理。(2)对于血压急剧增高的病人，适当的降低血压对控制继续出血有重要的作用。缓慢平稳降压，但不宜过低，且需慎重施行。选择起效快，半衰期短的降压药物，若血压下降引起神经症状和恶化时，药物的降压作用可快速消失，推荐口服用药，应用发生卒中前使用的降压药物，选择对脑循环影响小的降 压药物，如β-受体阻滞剂，ACEI类药物。(3)对伴呕吐、应激性溃疡患者应禁食，必要吋放置胃管，避免呕吐增高颅内压，同时胃管内用药治疗。(4)对出血量15ml以上尤其是血肿形态不规则、密度不均匀者应重点监测，及时复查CTo(5)对有基础疾病患者，应作凝血机制等相关检查，针对性使用不同止血药。(6)合理应用甘露醇，在脑出血发病24h小吋内应谨慎使用，其疗程一般7-10天，不超过14天。对于血肿大，脑水肿重颅内压显著增高者及脑疝病人用量可以大些，可每4-6小吋一次，同时可联合应用其他降颅压药物，如甘油果糖。(7)发现继续出血，达到手术治疗指证，只要家属签字同意，应积极釆取颅内血肿微创术挽救患者生命。参考文献⑴Kazuis,NaritomiH,YamamotoH,Enlargementofspontaneousintracerebralhemorrhage：incideneeandtimecourse>Stroke,1996；27:1783.[2]BrottT,BroderickJ,kothariR,etaLEarlyhemorrhagegronthinpatientswithintracerebralhernorrage，Stroke.1997；28:1-5.[3]尹延河，朱峻岭，高龙飞等•脑出血后继续出血的临床研究，临床神经病学杂志；1999；12(6):358・[4]FujiiY,TanakeR,Takeucks,etahHematomaenlargementinspontaneousintracerebralhemorrhage,JNeurosurg,1994；80:51.