克罗恩病临床诊断与鉴别

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克罗恩病临床诊断与鉴别王珏玥（大兴安岭地区松岭区人民医院165000）克罗恩病是一种病因尚未完全明确的胃肠道慢性炎症，医学上称为原因不明的特发性肉芽肿性炎症。克罗恩病常见的部位是下段小肠（回肠）和临近右侧大肠（结肠），但也可发生于从口腔至肛门整个消化道的任何部位。（一）流行病学克罗恩病的根木原因未明。有证据表明遗传性素质导致机体对外环境、饮食、感染因素产生不能调节的肠道免疫反应。然而，激发的抗原还未被证实。吸烟似乎与克罗恩病的发展或恶化有关。约1/6患者在第一代亲属中至少有一个患有同样的疾病或溃疡性结肠炎，但后者较少见。大多数始发于30岁前，发病高峰在14〜24岁。（二）病因克罗恩病病因尚未明，可能为多种致病因素的综合作用，与免疫异常、感染和遗传因素有关。1.环境因素不同地理位置的人发病的情况不同，其他种族的人移民到高发区，也会变得高发，这可能与环境因素有关，环境因素包括吸烟、发生于儿时的事件、感染、饮食因素等等。2.遗传因素因为白人比黑人和亚洲人发病要高（种族差异），而且大多数患者亲人有患病史（家族聚集性），所以像很多疾病一样，遗传因素成为该病发病的一个重要因素。遗传家族中的发病率较高，占10%〜20%。3.免疫因素和感染因素黏膜免疫系统异常是被经常提到的免疫方面的原因；同时没有确切的病原微生物与克罗恩病有恒定关系，正确的原因都尚待研究。总之，克罗恩病的发生是多种因素共同作用的结果，可能是环境因素对容易感染的人群产生作用，使肠道炎症免疫反应过度亢进，导致最终炎症病变和组织破坏。 (三)病理生理克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位，最多见于冋肠末端，可同吋累及小肠、结肠，病变局限在结肠者较少见，直肠受累者不及半数。病变可局限于肠管的一处或多处，呈阶段性分布。炎症波及肠壁各层，浆膜面充血水肿、纤维素渗出；病变黏膜增厚，可见裂沟状深溃疡，黏膜水肿突出表面呈卵石路面状；肠壁增厚，肉芽肿形成，可使肠腔变窄；受累肠系膜也有水肿、增厚和淋巴结炎性肿大；病变肠襻间及与周围组织、器官常粘连或因溃疡穿孔而形成内瘘、外瘘。(四)分类1.按临床表现可分类(1)轻型无全身症状或仅奋极轻微的全身症状。(2)中等型轻型与重型之间。(3)重型每日多次黏液便、水样便；发热、脉数等全身症状明显；血沉加快。2.国外还冇人根据主要临床表现将本病分为四型即急腹症型、肠溃疡型、瘘管型和不全肠梗阻型。3.国内有人将本病分为六型即急性阑尾炎型、慢性肠炎型、梗阻型、腹块型、腹膜炎型及出血型。实际上各型不可能截然分开，冇吋兼具二三型特征。(五)临床表现1.症状(1＞肠道症状：①腹痛：绝大多数患者都冇腹痛，性质多为隐痛、阵发性加重或反复发作。以右下腹多见，与末端冋肠病变右关,其次为脐周或全腹痛。少数首发症状以急腹症手术，发现为阑尾克罗恩病或克罗恩病肠梗阻；②腹泻:为本病常见症状。多数每日大便2〜6次，可为糊状或水样，一般无脓血或黏液。如直肠受累可有脓血或里急后重感;③便血:与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者少，量一般不多；④腹块：部分病例出现腹块，以右下腹和脐周多见，肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成及腹内脓肿等均可引起腹块。易与 腹腔结核和肿瘤等混淆；⑤肛门症状：偶奋以肛门内隐痛、肛旁周围脓肿、肛瘘管形成为首发症状；⑥其他表现：有恶心、呕吐、纳差等并发症引起的临床表现。（2）全身症状：①发热：活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收等均能引起发热。1/3患者可有中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴奋化脓性并发症吋，多可出现高热、寒战等毒血症状；②营养不良：因肠道吸收障碍和消耗过多，常引起患者消瘦、贫血、低白蛋白血症等表现；③其他表现：全身性表现有关节痛（炎）、U疱疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石症、硬化性胆管炎和脶管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉样变性骨质疏松和杵状指（趾）等；年幼吋患病的可奋生长受阻表现。（3）并发症：40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生。急性肠穿孔占10%〜40%。可冇肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变等，国内相对少见。1.体征重症患者消瘦、贫血，呈营养不良体征。部分患者脐周或右下腹部压痛或触及肿块。瘘管形成是本病的特征性体征，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透形成内痿或外痿。（六）检查1.血液检査可冇白细胞常增高；红细胞及血红蛋白冇不同程度的降低,与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。血细胞比容下降；血沉增快。2.便检查可见红、白细胞；隐血试验可阳性。3.血生化检查αl和α2球蛋白增高，血内糖蛋白上升，黏蛋白增加，白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。血浆凝血酶原吋间延长。血清溶菌酶水平上升，与巨噬细胞被破坏后释出该酶冇关。4.免疫学检查测定血清中抗酿洒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖的抗 体阳性是克罗恩病的较特异的血清学标志物，抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体阳性率5%〜10%,高于正常人群3%〜4%。血清TNF-α升高与疾病的活动性相关，其他细胞因子(IL-1、IL-6、IL-8等)在血清检测中增尚。1.肠吸收功能试验因小肠病变而作广泛肠切除术或伴有吸收不良者，宜进一步了解小肠功能。2.影像学检查全消化道和结肠气钡双重造影能了解末端冋肠或其他小肠的病变和范围。(1)表现：奋胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、黏膜皱襞破坏、卵石征、假息肉、瘘管形成等，病变呈节段性分布，单发或多发性不规则狭窄和扩张。(2>X线腹部平片：可见肠襻扩张和肠肿块影。腹部CT、磁共振检査对确定是否有肠壁增厚且相互分割的肠襻、腹腔内脓肿等诊断有一定价值。(3)腹部B超检查：见不等程度的肠蠕动减弱、肠壁增厚与狭窄，近端肠腔扩张。3.内镜检查和活检可见黏膜充血、水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈卵石样改变，肠腔狭窄僵硬或炎性息沟样表现，病变之间黏膜正常或轻度充血，呈跳跃式分布。超声内镜检查冇助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。活检见裂隙状溃疡，非干酪样坏死性结节病样肉芽肿，固奋膜和黏膜下层淋巴细胞聚集，隐窩结构正常，杯状细胞不减少。4.B型超声检查病变肠段呈不整圆形环靶像。肠壁增厚达0.5〜1.8cm，肠壁僵硬，各分层消失，不易受压。实吋超声检查见肠蠕动减弱或消失。5.CT检查可见病变段肠壁增厚至1.0〜2.0cm。肠壁呈均匀性或欠均匀性密度影。肠腔可成靶环或双晕像。肠壁与系膜界面不清。还可发现肠系膜淋巴结肿大，腹内脓肿及蜂窝织炎，肛周疾病，肠腔皮肤窦道，瘘管等对确诊尤奋帮助。(七)诊断 1.青壮年患者有慢性、反复右下腹或脐周痉挛性腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变。2.多次大便培养未发现特异性病原体。3.X线胃肠检查、纤维肠镜检查发现病变呈节段性分布，线状溃疡、黏膜铺路石样改变，黏膜活检发现非干酪性肉芽肿。(七)诊断标准(一)WHO标准1.非连续性肠道病变。2.肠黏膜呈铺路卵石样表现或冇纵行溃疡。3.全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄。4.结节病样非干酪坏死性肉芽肿。5.裂沟或瘘管。6.肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。1、2、3疑诊；加上4、5、6之一者可确诊；4加上1、2、3中的两项，也可确诊。(二)1993年6月在太原召幵的全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会上提出的诊断意见1.临床诊断标准⑴典型症状。(1)X线特征性改变，CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔脓肿。(2)内镜的典型所见，或病变活检冇非干酪样坏死性肉芽肿等。具备(1)项为临床可疑；具备(1)项和(2)项或(3)项中的一项，临床可拟诊为本病。2.病理诊断标准肠壁和肠系膜淋巴结无干酪祥坏死。3.镜下特点(1)全壁炎。(2)裂隙状溃疡。 (1)黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)。⑷淋巴细胞聚集。(5)结节病样肉芽肿，亦称非干酪样坏死性肉芽肿。具备1项和2项中的任何4点即可确诊；基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本者为可疑。(七)鉴别诊断需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别。1.肠结核多数肠结核的患者冇腹痛、腹泻、低热、腹部肿块、肠梗阻等临床表现，症状与克罗恩病很相似，病变部位也多涉及冋肠盲部，奋吋累及邻近的结肠。但前者不呈节段性分布，iL经抗结核治疗有效。2.急性阑尾炎急性阑尾炎以右下腹疼痛为主要症状，以腹痛为主的克罗恩病也表现为右下腹疼痛，伴恶心、呕吐，但克罗恩病无典型的转移痛，右下腹压痛较为广泛，没有局限性压痛，一般发病前有发热和低热病史，右下腹可触及活动性包块，病期较长。3.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎与克罗恩病通称为炎症性肠病，临床表现主要是腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重，少数出现发热、腹部肿块、肠管狭窄、瘘管形成等，受累的肠段以直肠和乙状结肠为主，容易发生中毒性巨结肠，病变常呈连续性分布，肠外表现与克罗恩病相似，但发生率较低，该病有5%〜10%的癌变率，纤维结肠镜检查可明确诊断。4.盲肠癌盲肠癌的患者一般表现为腹部肿块、排便＞」惯改变、腹泻和低热病史、腹痛、肠梗阻、低热、消瘦、营养障碍等，这些与重症克罗恩病的表现很相似，但患者的发病年龄多在40岁以上。病程进展快，X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。5.急性出血坏死性肠炎本病也可呈节段性分布，但多数以空肠病变为主，好发于儿童与青年，有地区性与季节性，患者发病前有不洁饮食或暴饮暴食 史，临床表现和克罗恩病急性病者相似，但血便有腥臭味，患者毒血症重。1.肠伤寒穿孔克罗恩病肠穿孔奋时与肠伤寒穿孔症状相似，因为伤寒病变也以冋肠末段最为显著，急性穿孔时常引起右下腹剧痛，但肠伤寒穿孔引起的弥漫性腹膜炎较亚急性克罗恩患者严重，一般发生在伤寒发病后的2〜3周。临床上化验检查是鉴别的主要手段。2.其他如急性感染性结肠炎、血吸虫病、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、白塞病等，女性患者注意与异位妊娠，卵巢囊肿和肿瘤等疾病鉴别。参考文献［1】吴小丽、吴建胜,金抒清，周刚.克罗恩病的临床多样性及结肠镜表现分析［」］实用医学杂志,2005,(01).［2】顾清,杨正兵.克罗恩病诊治进展［」］现代临床医学,2007,(03).