楚雄市烟花爆竹经营零售许可证申请表.doc

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1、楚雄市烟花爆竹经营零售许可证申请表单位名称（盖章）零售经营点地址工商注册号经营场所面积m2经济类型□有限责任公司□股份合作企业□个体工商户□其他房屋性质□自有□租赁储存场所□无□有主要销售管理人联系电话身份证号零售单位条件1、负责人经安全知识培训，考核合格，取得从业人员安全资格证；2、实行专店或相对独立的专柜、专人销售，专人负责安全管理，专柜与其他柜台保持一定安全距离；3、保证安全通道畅通，不得设置明火设施；4、零售场所面积不得小于10平方米，周边50米内没有其他烟花爆竹零售点，与学校（幼儿园）、医院、车站、码头、体育场（馆）、游泳馆、文物保护单位、老年活动室等人员聚集场所

2、和加油站等易燃易爆物品生产、经营、储存单位（设施）保持足够的安全距离；5、零售场所必须配备必要的消防器材、张贴明显的安全警示标志；6、建立完善的安全管理制度和进货台账；7、从业人员到指定的保险公司办理国家规定的从业人员人身意外伤害保险；8、签订楚雄市烟花爆竹经营安0全责任书；9、近两年内没有与烟花爆竹相关的违法违规行为；10、发证机关要求提供的与许可条件相关的其他材料。安全设施配备灭火器：有□，个，公斤，无 □；□储存100公斤消防用水或配备自来水龙头及其它符合规定的消材器材；□附近或自己有可靠的通信设备。申报资料在提交本申请书时，同时提交下列资料：□工商营业执照复印件或工

3、商预先核准证明材料；□单位负责人和销售人员的安全资格证（卡）复印件；□安全管理制度、岗位责任制、购销管理制度和事故应急救援措施等管理制度；□销售场所的房产证明及租赁协议书复印件；□楚雄市烟花爆竹经营安全责任书；□按文件规定购买的人身意外伤害保险单据;□零售场所周边安全条件说明（示意图或实测图）。申请意见本单位符合烟花爆竹零售经营许可条件，并严格遵守国家有关烟花爆竹经营安全管理规定，认真执行相关安全管理制度，对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。  主要负责人（签字）：（单位盖章）年月日现场审查意见年月日市安全生产监督管理局意见年月日备

4、注1、零售单位必须如实填写，如有不符，由此造成的一切责任由填写单位承担，字迹工整、清楚。2、零售单位认真填写后，及时将此申请表送交市安监局，市安监局收到申请后适时组织人员进行现场检查，及时作出是否发证的决定。3、此申请表一式两份(双面打印)，一份由市安监局备案，一份零售单位留存。