北京高端通用名药物研发后补助

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1、北京高端通用名药物研发后补助申请书企业名称（盖章）：填报日期：年月日市科委编制二○一六年六月4一、企业基本信息企业名称注册地址通讯地址邮编法人代码注册时间注册资本（万元）高新企业证书企业是否上市□是□否企业上市代码企业法定代表人姓名身份证号电话手机联系人姓名电话手机E-mail年度总收入利润额研发投入企业近三年财务状况（单位：万元）2013年2014年2015年二、申报方向及品种名称申报方向及品种名称□上市大品种□一致性评价□生产批件□临床批件1.1.1.1.2.2.2.2.发明专利名称授权号4品种获得发明专利情况（本表可续加）三、品种基本信息及优势上市大品种品种名称批准文号批准

2、时间企业销售额度（万元）全球年销售额度（万元）（申报产品剂型规格、临床应用情况、技术创新点、权威资质认证、国内外市场占有率、经济社会效益等）一致性评价品种名称批准文号批准时间企业销售额度（万元）全球年销售额度（万元）（申报产品剂型规格、临床应用情况、技术创新点、权威资质认证等；国内市场分析；所选参比制剂、体外溶出和生物等效性研究情况与结果、处方工艺是否变更等）生产批件品种名称获得批件时间（年月日）同品种已批准数量（拟）上市销售时间全球年销售额度（万元）4（申报产品剂型规格、技术创新点、权威资质认证等、国内同品种批准情况、市场竞争力分析）临床批件品种名称批件文号申请临床试验受理时间

3、（年月日）拟开始临床试验时间全球年销售额度（万元）（申报品种技术来源和创新点、国内市场需求分析、国内同类品种申报受理及审批情况、产品临床研究及产业化计划等）以上填写内容要求文字简洁明确，不同品种可分段描述，各500字以内。孤儿药和儿童用药对应填写以上表格，孤儿药须明确适应症及相关疾病国内外发病率和临床用药情况，儿童用药须说明适应症、剂型特点、用法用量等。四、企业承诺我公司已充分理解“2016年高端通用名药物研发后补助工作征集指南”的相关要求，本表所填报内容及所附证明材料真实可靠，且所报品种均为获得过北京市财政科技经费支持，我公司对上述承诺内容的真实性承担法律责任。特此承诺。企业法

4、定代表人签字：（企业公章）年月日附件可列清单目录并附相关材料：如高新技术企业证书、申报产品的全球销售额（公开报道、检索文献等）、上市大品种销售额专项审计报告、专利证书、注册批准文件、一致性评价受理书、临床批件（受理通知书）、GMP证书、生产许可证等以及孤儿药、儿童用药的相关证明材料。4