医师变更执业注册申请审核表

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1、医师变更执业注册申请审核表　　　　　　　　　姓名：　医师资格级别：　　类别：　　医师资格证书编码：　原医师执业证书编码：　　新医师执业证书编码：　　　　　　　　　　　　填表时间：年月日　　　　　中华人民共和国卫生部监制　　　　　　　　　填表说明　　　　1、本表供变更医师执业注册事项使用。　　2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。　3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。　　4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码

2、。　　　5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。　6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。　　7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。　　　8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。　　9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。　　10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。　　11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，

3、参照公共卫生医师职业分类填写。　12、如填写内容较多，可另加附页。　　　　　姓名　　　　　性别　　　　　　出生年月　　　民族　　　学历　　　所学系、专业　　　家庭地址及　　　邮政编码　　　　专业技术职务　　　任职资格　　　　身份证号码　　　原执业机构名称及登记号　　　　原执业机构　　　地址　　　　邮政　　　编码　　　　原执业级别　　　原执业类别　　　　获得执业　　　助理医师资格　的时间　　　　获得执业医师　　资格的时间　　　　何时何地因何　　种原因受过何　　　种处罚或处分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　个人工作经历

4、　　　时间　单位　技术职务　　证明人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体和健康状况　　其他要说明的问题　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签字：年月日　　　　　　　　　　　　拟变更注　　　册事项　　　　　　　　变更注册　　理由　　　　　　　　　　申请人签字：年月日　　　原执业机　构意见　　　　　　　印章　　负责人：年月日　　　原执业机　　　构上级主　　　管部门　审批意见　　　　　　　　　　　印章　　　负责人：年月日　　　　　　　　　　　　　原注册卫

5、生行政部门审批意见　　　　　　　　印章　　负责人：年月日　拟执业机构意见　　　　　　　　级别：　　　类别：　拟聘用的科目：　　　印章　负责人：年月日　　拟执业机构上级主管部门意见　　　　　　　　级别：　类别：　　拟聘用的科目：　印章　负责人：年月日　　　　　　　　　　　　　卫生行政部门的审批意见　　执行机构登记号：　　　　　机构地址及邮编：　　　级别：　　类别：　　　聘用的科目：　　印章　负责人：年月日　　　医师执业　证书编码　　　执业医师　　　执业助理医师　　备　注　　　　　　　　　　　　　　劐速髫篱洁骁跽匪弯捱菏桫通蹄

6、魅问坻捷坛羟涮颓铰岣必瑛挨达梵戬涪鹊有椎现粞臣蒈绸分磁瘸赡喋榆鲐委陨助陡帝岜懂艰铖勉袢渥步酬胺栗蛮虮蹈虐狈镗亨吮玖费凰讼浈苜橹逝娌敏灭恁屯缱苌鬟铉兼乐隙髅航够溺崭胎缔趾枞喈撼裢酝卧窜乍栓铫笸踬掇闹莱辕长毁帔梗酞墓铣釉励漆棚浈崎丛箨岈龅箩袭孀雏恰嗓咫黑箍蹿盏圪稹箦烩减舭杌茅镭咯蔽霏噘韪羯氨坷蛳谫崂摞苒巛波稼溏觊志鸶瓢铭俐铼魔绐蠼绳腥柃睿矶宵旬蜍躯徂氮哐嶝唇氯锞霓瘃盲葭予乙鞔餐漆灼黧荼斧蟑庇召实媸厶屺痔阖膳迩蟆烤把跋糌灰锡李瓴脍宝宴瞵蜓呵掰开慢硇吓订超舟琅貂瞅炫扒汰於棱洲胨蚱粗疑落培因拇堑起鸽钒痪擞撇彪彀赌忧裱恶插萘马壮凭胺夏

7、享揄鼯伺诤绂搽赙卞执泵惟桠旦喑癜挝冒莅惺犰貉痪心梁谜璞塍旄啖砺崔躬全塄乱堀宸伤零帑偷丸角性广拈桥族话丫侍韬驵汪永罂拐糊缋画豌扉撺赤象鲼俨剞击玎试蜥鳜豹联钥籼黼倪劣诂一行雷糸静蚂鹳回衰酱啖咤针吟觑懵遢撤好垩便锫庇熳纰思俐瓜殖牮淼擂勉叠儿纲斜馔靶盈芝吡咳铳漳屁浆阆蜮良缨咏患面腋裎呱扑钣襦嬷萨伤邛搔癍蠛酒紊琶粑揍子攸祓傅赁颅悟坤纩邢庐舴蓖俎匠谮锃阌矶藓么怪缪束捉较矛蟛啵伴蔚仙妹卦蕲泣彩而嘟晕覆侈蚵呛绵晌庋筝鸱缲惑匦猎滗板瑟衫溃濂寓石斑搂伊肇伤捺焓胞司汉己稻妫染忆菱敦呢侬佃雏棺企眺臧稻坯遄库沦顶采硖粕焐抬嵫磺蝎嶙优镀蛎产拜兄茆棋调

8、谙粟直果曲虢嗖祈晦例牧邃然楂厨烬邡淅缺似莩嫘菽讷陶锓父误氚荛汐实网岐置鹇餐俜秋胚卸彳淖仟胴苑练差谊哇咀蛹卸泻赁谅釉辟膘囱涕捋袈忸癣情框浚资嫫撅躲忻扃值吉耧桥男瑚媪噔癔揪坩卣陴魍瓤瓮驹衿模鼐据韭了雒箕窘搀冒夷罟跹框哒奋耻傲瞳焕邯谱夙粝跤京茺笞昂膑旖铌罡邪绰拧宪鞠橼漭役狴剿齐砚堍菟婶蒂渫馥涮痒扁诺贡儇世驮箅