关于推荐 2015 年度“中华医学会临床药学分会

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1、附件1中华医学会临床药学分会优秀临床药师推荐表(2015)姓名性别出生年月照片籍贯工作年限职称学历/学位学术兼职工作单位单位地址(邮编)电话手机E-mail传真临床药学工作业绩简述(500字左右)-4-获得的课题或基金、发表文章、获奖、专利情况、参编或主编著作(相关证书和文件复印随同材料一同装订)一、科研项目(项目名称,项目来源,项目编号,经费总额,本人排名/总人数,起止年月)二、论文著作:作者(全部列出)、论文题目,所载刊物,发表年、卷、期、迄止页码三、成果奖励:(项目名称,奖励名称,授奖单位,获奖

2、年月,本人排名/总人数)-4-被推荐人承诺:我保证上述填报内容的真实性。若填报失实,本人将承担相关责任。签字:学会委员就推荐人的评价推荐人姓名单位名称联系电话E-mail推荐评语推荐人签字:年月日药师自我推荐专家评价推荐人姓名单位名称联系电话E-mail推荐评语1:推荐人签字:年月日推荐评语2:推荐人签字:年月日-4-申请人所在单位意见负责人签字:______________(公章)年月日评委会评审意见负责人签字:______________年月日中华医学会临床药学分会审批意见负责人签字:______

3、________(公章)年月日备注1.所有材料系指近五年业绩;2.本表复制有效。-4-

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