通冠丸治疗冠心病不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究

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通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。学位论文中凡引用他人已经发表或未发表的成果、数据、观点等，均已明确注明出处。除文中已经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本研究做出贡献的个人和集体均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。论文作者签名：签字日期：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解甘肃中医学院有关保留、使用学位论文的规定，本人同意学院保存或向国家有关部门或机构送交论文的纸质版和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权甘肃中医学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用任何复制手段保存、汇编学位论文。(保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名：签字日期：年月日导师签名：签字日期：年月日 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究目录中文摘要.................................................................1英文摘要.................................................................2前言...................................................................5一立题依据.............................................................71历代医家对胸痹病因病机的认识..........................................71.1两汉时期..........................................................71.2晋唐时期..........................................................71.3宋元时期..........................................................71.4明清时期..........................................................72对胸痹病因病机的再认识................................................82.1病因方面..........................................................82.2病机方面..........................................................92.3导师对胸痹病因病机的认识..........................................93西医学对冠心病不稳定型心绞痛的认识....................................93.1冠心病不稳定型心绞痛概述..........................................93.2现代医学对冠心病不稳定型心绞痛生理病理的研究.....................103.3冠心病不稳定型心绞痛的西医治疗现状...............................104本研究拟解决的关键问题及其科学价值...................................11二临床研究............................................................121临床资料.............................................................121.1研究对象.........................................................121.2选择病例标准.....................................................121.3诊断标准.........................................................132研究方法.............................................................142.1治疗方案.........................................................142.2治疗时间.........................................................143观测指标.............................................................143.1安全性观测指标...................................................143.2疗效性观测指标...................................................144药物来源及制备.......................................................155临床资料分析.........................................................15 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究5.1一般资料.........................................................155.2中医症状疗效判定标准：...........................................165.3心绞痛疗效判定标准...............................................165.4心电图疗效判定标准...............................................166统计学处理...........................................................17三结果与分析..........................................................181心绞痛疗效分析.......................................................182心电图疗效比较.......................................................183两组血脂疗效比较.....................................................184中医证候疗效比较.....................................................195安全性分析...........................................................19四讨论..............................................................201组方依据及方药分析...................................................202通冠丸主要组成药物的功效.............................................203通冠丸改善冠心病心绞痛的疗效分析.....................................214通冠丸改善冠心病心绞痛的安全性分析...................................215通冠丸中瓜蒌薤白汤成方改善冠心病心绞痛的作用机制.....................22五结语...............................................................23六参考文献............................................................24七综述..............................................................25参考文献............................................................29八附录..............................................................31九致谢..............................................................33 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究中文摘要目的：本研究观察通冠丸对冠心病不稳定型心绞痛气虚血瘀症的临床疗效以及对血脂、心电图等指标的影响，探讨其疗效机制以及安全性，为通冠丸的临床推广和应用提供依据。方法:以甘肃省中医院老年病科收治的住院病人为研究对象。将60例符合纳入标准的冠心病不稳定型心绞痛患者随机分成两组。治疗组30例给予常规治疗加服通冠丸。对照组30例给予常规治疗。两组均采用随机、对照的研究方法。两组治疗一个月后分别进行临床症状、心电图和血脂等指标进行疗效评价及安全性监测。结果：治疗前后心绞痛改善情况比较：治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为80.00%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。中医症候疗效比较：治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率66.67%，两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。治疗前后心电图改善情况比较：治疗组总有效率53.33%，对照组总有效率26.67%，两组比较具有统计学差异（P＜0.01）。血脂变化情况：组间治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组间比较：治疗组在TC的下降上明显优于对照组（P＜0.01），在TG、LDL-C的下降上优于对照组（P＜0.05），在HDL-C的上升方面疗效相当（P＞0.05）。安全性监测：两组患者进行肝肾功能检查，均未见到治疗后异常者，提示通冠丸安全可靠。结论：①通冠丸能有效缓解气虚血瘀型不稳定型心绞痛患者的心绞痛症状。②通冠丸能明显改善气虚血瘀型不稳定型心绞痛的血脂指标。③通冠丸能有效改善气虚血瘀型不稳定型心绞痛的中医症候。④通冠丸能有效改善气虚血瘀型不稳定型心绞痛的心电图指标。关键字：通冠丸；不稳定型心绞痛；气虚血瘀；临床研究1 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究ABSTRACTObjective：Toevaluatetheclinicalcurativeeffectsoftongguanpillstocoronaryheartdiseaseunstableanginapectorisonqideficiencyandbloodstasissyndromeandtheinfluenceonpatientsinblood-lipidandelectrocardiogramindex,explorethemechanismandsecurity,andprovideanevidenceforclinicalexpansionandapplication.Methods:ThepatientsfromdepartmentofsenileinTraditionalChinesemedicinehospitalofGansuprovincewerechosen.60casesofpatientswhomeetthecoronaryheartdiseaseunstableanginapectoriswithqideficiencyandbloodstasissyndromestandardwererandomlydividedintotwogroups.Treatmentgroup(n=30)：routinetreatmentwithtongguanpills,controlblankgroup(n=30):routinetreatment.Twogroupswerestudiedwithmethodsofrandom,single-blindandcomparison.thechangesofclinicalsymptoms,electrocardiogramandblood-lipidindexwereobservedtoevaluateclinicalefficacyandsafety.Results:Thecomparisonofimprovementtotheanginapectorisbeforeandaftertreatment:thetotaleffectiverateoftreatmentgroupwas93.33%,comparedwiththecontrolgroup80.00%,therewassignificantdifference(P<0.05).ComparisonintermsoftraditionalChinesemedicinesyndromes,thetotaleffectiverateoftreatmentgroupwas90.00%,comparedwiththecontrolgroup66.67%,therewassignificantdifference(P<0.05).Comparisonofimprovementonthecardiograph:thetotaleffectiverateoftreatmentgroupwas53.33%,comparedwiththecontrolgroup26.67%,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.01).Comparisonamongthetwogroupsbeforethetreatment，thechangesofblood-lipidwerenostatisticallydifference(P>0.05)andcouldcompare.Comparisonamongthetwogroupsafterthetreatment，thetreatmentgrouponthedecreaseofTCwasobviouslybetterthanthecontrolgroup(P＜0.01),onthedecreaseofTGandLDL-Cwasbetterthanthecontrolgroup(P＜0.05),ontheriseofHDL-Cwasnodifference(P＞0.05).Themonitorofsecurity:therewerenoabnormalpatientsaftertreatmentfromtheobservationofliverandkidneyfunction,whichimpliesthattongguanpillsisasafetyandeffectivemedicine.Conclusion:1.Tongguanpillshastheaffirmativecurativeeffecttothepatientsofcoronaryheartdiseaseunstableanginapectoriswithqideficiencyandbloodstasis.2.Tongguanpillscantakeeffectbydecreasingindexofbloodfat.3.Tongguanpillscaneffectively2 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究relievetheTraditionalChinesemedicinesymptomofcoronaryheartdiseaseunstableanginapectoriswithqideficiencyandbloodstasissyndrome.4.Tongguanpillscaneffectivelyimprovetheelectrocardiogramindexofpatients.KEYWORDS：Tongguanpills；unstableanginapectoris(CHD)；qideficiencyandbloodstasis；Clinicalresearch3 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究缩略词英文缩写英文全称中文名称ACSAcutecrownarteriessyndrome急性冠脉综合AMIAcutemyocardialinfarction急性心肌梗死ASAtherosclerosis动脉粥样硬化CRPC-reactiveproteinC-反应蛋白CHDCoronaryheartdisease冠心病ECGelectrocardiogram心电图HDL-CHighdensitylipoprotein高密度脂蛋白胆固醇LDLLowDensityLipoprotein低密低脂蛋白SMCSmoothmusclecell平滑肌细胞TCTotalcholesterol总胆固醇TFTissuefactor组织因子TGTriglyceride甘油三酯VSMCVascularsmoothmusclecells血管平滑肌细胞4 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究前言冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)简称冠心病，是威胁人类健康的主要疾病之一，其死亡率已排在各种死亡因素的首位。因其以冠状动脉狭窄或硬化而引起的心肌缺血较为多见，所以又称缺血性心脏病（ischemic[1]heartdisease）。心绞痛是因心肌暂时的缺血、缺氧引起的以发作性胸痛为主要表现的一组临床综合征，其发病率高、死亡率高，严重地影响着人类的生命健康。随着人们的生活节奏加快、饮食结构变化和人口老化，冠心病的发病率也随之而升高，同时高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病等与冠心病发病成正相关的危险因素呈明显增长态势，因此，目前防治心血管疾病的任务依然艰巨。根据WHO统计，冠心病患者男性多在40－60岁之间，男性高于女性，本病发病率按照地域的不同有很大的差异。在我国本病发病不如欧美多见，约占心脏病死亡数的10%[2]－20%，但我国冠心病发病率和死亡率近30年来呈逐渐升高，近年来已有加速趋势。因此，冠心病的防治与研究成为医学界的重要课题。开展对该类疾病的研究，对于促进人类的身心健康，提高生活质量，均具有极其重要的意义。由于现代医学对于冠心病缺乏有效地治疗手段，中医药又具有安全可靠、远期疗效好等优点，因此，运用中医药预防和治疗冠心病是中医药行业长期而稳定的研究热点。冠心病属于中医“胸痹”的范畴，张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”病名，并指出“阳微阴弦”是本病的发病机理。“阳微”为本虚，主要是心气虚损和心阳不足；“阴弦”为标实，主要是痰浊、气滞、血瘀，以及寒邪痹阻心络，不通则痛。本课题所用通冠丸是导师根据本病的发病机理，在《金匮要略》“枳实薤白桂枝汤”的基础上，针对动脉粥样硬化的病因病机，创制的中药复方制剂，经30余年临床运用，对治疗冠状动脉粥样硬化总有效率达80％以上，是防治动脉粥样硬化形成、发展的理想药物。该方由瓜蒌、薤白、枳实、人参、黄芪、丹参、三七等药物组成，方中人参、黄芪益气生津；丹参、三七活血化瘀；枳实、瓜蒌、薤白、宽胸理气。三组药物相互配合化瘀不伤正，益气不留瘀，瘀去正复而胸痹自愈。鉴于本方临床疗效虽好，但目前尚缺乏系统、全面的研究资料的现状，课题组进行了本次临床观察。方法:将甘肃省中医院老年病科收治的、符合纳入标准的冠心病不稳定型心绞痛（气虚血瘀型）住院病人60例随机分成两组，治疗组和对照组。治疗组30例给予常规治疗加服通冠丸，对照组30例给予常规治疗。分别对两组患者进行临床症5 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究状、心电图改变、血脂变化等进行临床疗效评价及安全性监测。两组治疗一个月后进行血脂、心电图等检查，以对比两组治疗前后血脂和心电图变化等指标，明确其临床疗效，初步揭示其产生疗效的作用机制。本研究的结果可以阐明不稳定型心绞痛的中医病机及其与血脂、心电图变化的关系，为中医药临床治疗冠心病心绞痛提供依据，为丰富和发展中医药治疗冠心病的治疗理论和通冠丸的成药开发提供研究资料，为推广运用该复方制剂提供科学依据。6 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究一立题依据1历代医家对胸痹病因病机的认识1.1两汉时期成书于西汉末年的《黄帝内经》首次提出胸痹与瘀血、寒气有关，认为阴寒内盛、阴占阳位、心脉凝滞、痹阻胸阳和不通则痛是引起心痛的主要病机。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通”。《金匮要略·胸痹心痛短气病》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”用“阳微阴弦”概括胸痹的病机，即胸阳不足，阴寒搏结之意。1.2晋唐时期晋代皇普谧的《针灸甲乙经》首次明确指出瘀血可致胸膈闷痛。隋·巢元方指出胸痹是邪盛正虚之证，并认为邪气客于五脏六腑上冲胸部而发胸痹；又《诸病源候论》曰“因邪迫于阳气„„不得宣畅，壅瘀生热。”上述描述反映出巢氏对风冷邪气、阳气不宣而致胸痹心痛的认识。1.3宋元时期宋元医家进一步明确“本虚标实”是本病的病机。严用和通过临床实践认为：胸痹“皆因外感六淫，内迫七情，或过食生冷„„邪气搏正，邪正交争„„气闭寒郁于中焦”发为本病。《太平圣惠方》指出：“夫胸痹心痛者，由脏腑虚寒„„上攻胸中，而乘于心„„阴阳不和，邪正相博，故令心背彻痛也。”可见素体虚弱，阳气不足，阴乘阳位，胸阳不展是其重要病机。部分医家认为气血痰水生变为患，亦是导致胸痹发生的重要环节。金元名家张子和认为胸痹心痛与饮食肥甘厚腻关系密切，这与现代医学的高脂肪食物可以诱发本病的认识一致。1.4明清时期《脉因症治》曰：“则血积于内，而闷闷胸痛矣。”“内伤胸痛之因，七情六欲，”提出了情志、痰凝、气滞、血瘀、都可导致心痛，其认识和论述较为可靠。王肯堂在前人认识的基础上，又对有关病因病机理论作了补充。《景岳全书》曰：“„„以积劳积损及忧思„„乃有此病。”认为劳损是胸痹发病的重要因素。《寿世保元》说：“„„真心痛者，大寒触犯心君„„手足青至者，旦发夕死，夕发旦死。”补充了“大寒”导致胸痹的病机理论。7 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究2对胸痹病因病机的再认识2.1病因方面中医学认为本病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年老体虚、劳逸失度[3]等因素相关。其病机有气虚和邪实两方面。虚为气虚、阴阳虚衰为主而导致的心脉失养；实为寒、瘀、痰等阻滞心脉、痹阻胸阳而发病。本病多为本虚标实证，其病位在心，与肺脾肝肾密切相关，在本病形成和发展过程中，大多先实而后虚，亦有先虚后实者。其病因分述如下：2.1.1寒邪内侵寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而人，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。“寒邪”导致胸痛早在《素问·调经论》就有所论述；“寒则血凝，凝[4]则脉不通。”《素问·脉要精微论》曰:“涩则心痛。”《素问·举痛论》指出：“寒气客于背俞„„故相引而痛。”《济生方》云“寒气„„客于五脏„„则卒发心痛胸痹。”《诸病源候论·心腹痛病诸候》曰：“心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也。”2.1.2饮食失调《素问·经脉别论》“食气入胃„„浊气归心„„淫精于脉”，说明饮食经过脾胃的运化后，其精微滋养于心脉。《素问·生气通天论》“味过于甘„„心气喘满。”饮食不节，损伤脾胃，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹。2.1.3情志失节[5]《杂病源流犀烛》曰：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失养，痹阻不通而发心痛。”指郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，或气郁化火灼津为痰。忧思伤脾，脾失健运，内生痰浊。气滞或痰瘀均可使血行不畅而致气滞血瘀发为胸痹。七情异常导致气机不畅，气为血之帅，气滞则血瘀，血瘀则心脉痹阻而发本病。《症因脉治》曰：“内伤胸痛之因，七情六欲„„或佛郁气逆„„过饮辛热，伤其上焦而闷闷胸痛矣。”2.1.4年老体虚中老年人肾气亏损，精血渐衰。如肾阳不足，不能温养人体五脏，心主血脉的功能就会减弱，血脉痹阻不畅而为胸痹。若肾阴不足，五脏失于濡养，最终导致心脉失养而发胸痹。故《黄帝内经》描述曰：“人年四十，而阴气自半；”《素问·阴阳应象大论》有“年四十而阴气自败也”和“年六十阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实。”《备急千8 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究金要方》也说：“人年五十以上，阳气日衰。”2.2病机方面胸痹的主要病机为心脉痹阻，病理性质有虚实两端，且常相兼为病，实主要是指寒凝、气滞、血瘀、痰浊等邪气痹阻胸阳，阻滞心脉；虚主要是气虚、阴亏、阳衰以致心脉失养。临床常相兼为病，或表现为本虚标实，气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热等。病机转化可由实致虚，或因虚致实。由实致虚多为痰踞心胸，胸阳痹阻，日久不愈，耗气伤阳，以致心气不足、心阳亏虚；或阴寒凝滞，气失温煦，日久寒邪伤阳致心阳虚衰；或瘀血阻络，瘀血不去，新血不生，日久心气痹阻，心阳不振。因虚致实多为心气不足，鼓动无力，以致气滞血瘀；或心肾阴虚，水亏火旺，炼液为痰；或心阳虚衰，阳虚生寒，阴寒凝滞。2.3导师对胸痹病因病机的认识导师刘国安教授是我国著名中西医结合专家、名老中医、主任医师，导师根据多年的临床经验，结合冠心病的发病特点，总结认为该病的病机虽然复杂多变，但是以气虚血瘀为主，兼有阳虚痰浊；提出气虚血瘀是冠心病最主要的病机之一。并根据《金匮要略》之“枳实薤白桂枝汤”加减化裁制成通冠丸，运用于临床30余年，取得了很好的临床疗效，从临床疗效的角度验证了这一病机理论的正确性。3.西医学对冠心病不稳定型心绞痛的认识3.1冠心病不稳定型心绞痛概述冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指由于脂质代谢异常，血液中的脂质物质沉着在原本光滑的动脉内膜上，这些类似粥样的脂类物质在动脉内膜堆积而成白色斑块，这些斑块形成的过程称之为动脉粥样硬化病变。动脉腔狭窄导致心肌缺血而引起的心脏病统称冠心病，或缺血性心脏病。临床上通常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。稳定型心绞痛是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，发作特点无明显变化，以发作性的心前区胸痛为主要临床表现。而不稳定型心绞痛是急性冠脉综合征的临床类型之一，在冠状动脉狭窄的基础之上，血小板聚集、斑块破裂、或发生严重的冠状动脉痉挛，导致心肌缺氧，临床上表现为新近发作的心绞痛或稳定型心绞痛失去原有的发作特征，其中部分心绞痛发作患者即可迅速演变成急性心肌梗死。9 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究3.2现代医学对冠心病不稳定型心绞痛生理病理的研究不稳定型心绞痛（unstableanginapectoriskl,UAP）是临床常见的急性冠状动脉综合征之一，斑块破裂、血小板聚集诱发不全堵塞性血栓形成是UAP的主要发病机制[6]，不稳定型心绞痛是由于动脉斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞引起急性或亚急性心肌供氧减少所致。Braunwald将不稳定型心绞痛的病因学机制分为5型：①血栓形成；②严重的进行性加重的冠状动脉阻塞；③冠状动脉痉挛／收缩；④炎症；⑤心肌氧耗增加。不稳定型心绞痛病理基础是内皮功能异常，不稳定型动脉粥样硬化斑块，或称软斑块易破裂，继发有血小板黏附与聚集、血栓形成，该血栓常常是附壁血栓，可伴随血栓反复形成与自溶的过程而导致冠状动脉血管不全阻塞，引起不稳定[7]型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的发生。动脉粥样硬化始发于儿童时期而持续发展，而常在中年或中老年开始出现相关临床症状，由冠状动脉粥样硬化斑块表现出脂质和坏死组织的聚集。目前认为，本病变是多种因素共同作用的结果。首先是病变处平滑肌细胞、巨噬细胞及T淋巴细胞的聚集；其次是胶原弹性纤维及蛋白多糖等多种结缔组织基质和平滑肌细胞增生；第三是脂质，主要是指胆固醇结晶及游离胆固醇和结缔组织；粥样硬化斑块中脂质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性以及是否容易导致急性缺血事件的发生。对本病发病，学术界有多种学说，其中比较公认的有：脂肪浸润学说、损伤反应学说、血小板聚集、血栓形成学说、[8]IL-6/IL-8影响学说等等。3.3冠心病不稳定型心绞痛的西医治疗现状3.3.1内科一般治疗不稳定型心绞痛病人原则上来说均应入院治疗，吸氧、持续心电监测，卧床休息1-3天，心肌肌钙蛋白T或I正常，24小时内未发现CK-MB升高，住院观察24-48小时后[9]出院。特别是肌钙蛋白T或I升高者，应延长住院时间，亦应强化内科治疗。3.3.2药物治疗目前，冠心病不稳定型心绞痛药物治疗主要包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗等。主要治疗目的是尽快地解决缺血及相关症状，预防严重不良后果（包括死亡、心肌梗死或再梗死）。治疗药物主要有硝酸酯类药物（硝酸甘油为主）、β受体阻滞剂（阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、抗血小板药物（阿司匹林等）、氯吡格雷、血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班等）、抗凝血酶（肝素）、钙通道阻滞剂、他汀类、溶栓剂尿激酶等运用最广泛。10 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究3.3.3介入治疗包括溶栓治疗，冠状动脉内膜斑块旋切术(DCA)，经皮冠状动脉腔内成形术(FFCA)，经皮冠状动静脉介入治疗（PCI），采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术是当前心胸内科解决不稳定型心绞痛一种疗安全、高效、理想的治疗措施。3.3.4手术治疗目前临床主要采用的是冠状动脉搭桥术。4.本研究拟解决的关键问题及其科学价值综上所述，冠心病的防治是中西医需要共同面对的难题，探索有效的中西药物具有巨大的理论价值和深远的实践意义。通冠丸是预防和治疗该病的有效复方，但目前尚缺乏系统、全面的研究资料，本课题拟将甘肃省中医院老年病科收治的不稳定型心绞痛（气虚血瘀型）住院病人60例随机分成两组，分别给予常规治疗加服通冠丸和常规治疗。分别对两组患者进行临床症状、心电图改变、血脂变化等进行临床疗效评价及安全性监测。两组治疗一个月后进行血脂、心电图等检查，以对比两组治疗前后血脂和心电图变化等指标，明确其临床疗效，初步揭示其产生疗效的作用机制。本研究的结果可以丰富和发展中医药治疗冠心病的治疗理论，为通冠丸的成药开发提供研究资料，为推广运用该复方提供科学依据。11 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究二临床研究1临床资料1.1研究对象以甘肃省中医院老年病科收治的住院病人为研究对象。采用随机、对照的研究方法，将60例符合纳入标准的患者（气虚血瘀型）随机分成两组。分别为治疗组30例和对照组30例。治疗组给予常规治疗加服通冠丸，对照组给予常规治疗。除试验确定的给药方案外，对其他影响疗效的药物、治疗措施予以严格控制，以免干扰试验结果。两组分别治疗一个月后进行相关理化检查，以对比两组治疗前后理化指标。1.2选择病例标准1.2.1病例纳入标准（1）年龄在45-80岁之间，符合冠心病心绞痛诊断标准者。（2）符合中医证型(气虚血瘀)。（3）冠心病心绞痛分级标准属轻、中、重度患者。（4）半个月以上未服降脂药。1.2.2排除病例标准（1）慢性肾功能不全的患者，肝硬化、脂肪肝、肝癌等肝脏疾病患者。（2）检查证实为冠心病急性心肌梗死，严重营养不良、重度神经官能症，甲状腺功能亢进，溶血性贫血等所致胸痛者。（3）重度心律失常，重度高血压，精神病患者。（4）妊娠或哺乳期妇女。（5）严重药物过敏者。（6）不能按规定用药者。1.2.3剔除及终止试验标准(1)受试者依从性差，影响有效性及安全性判断者。(2)发生严重不良事件、不宜继续接受临床观察的患者。(3)试验过程中自行退出者。(4)不能坚持服药者。1.2.4终止试验标准(1)治疗中病情加剧或出现严重并发症者。12 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究(2)出现过敏反应、严重不良反应者。(3)试验中因手术治疗以及有出血倾向者。1.3诊断标准1.3.1中医辨证诊断标准[10]参照《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》(2002年版)。主症:(1)胸部刺痛，痛引肩背及臂内侧，心绞痛固定不移。(2)胸闷。次症:神疲乏力，心悸气短，唇色紫暗。舌象:舌淡暗或瘀斑、瘀点。脉象:脉弱而涩。辨证时凡具有主症之一或其他兼症2项及舌脉支持者，即可诊断（气虚血瘀）。1.3.2不稳定型心绞痛的西医诊断标准及临床分型根据中华心血管病杂志编辑委员会／中华医学会心血管分会于2000年12月对《不[11]稳定型心绞痛诊断和治疗建议》进行分类，分型如下：①初发性心绞痛：新发生的心绞痛在近2个月内。②恶化劳力性心绞痛：胸痛发作次数增加，持续时间延长，病情突然加重，硝酸甘油的作用减弱，病程在2个月之内。③静息性心绞痛：持续时间相对较长，服用硝酸甘油疗效差，发生在休息或安静状态。④梗死后心绞痛：发生的急性心肌梗死在24小时后至1个月内。⑤变异型心绞痛：发作时ST段暂时性抬高，心绞痛发生在静息或活动情况下。1.3.3不稳定型心绞痛临床危险度分层根据临床程度分层标准，按照中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛诊断和[12]治疗建议》进行不稳定型心绞痛临床危险度分层。13 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究表1不稳定型心绞痛临床危险度分层低危组中危组高危组分组▲1个月内出现静息心绞▲48h内反复发作静心绞痛类型初发、恶化劳力型，痛，但48h内无发作者息心绞痛静息时发作▲梗死后心绞痛▲梗死后心绞痛持续时间＜20min＜20min＞20min发作时ST≤1mm＞1mm＞1mm↓幅度注：(1)陈旧性心梗病人若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视为高危险组；(2)左心室射血分数＜40%，视为高危险组；(3)若心绞痛发作时并发左心功能不全、低血压(即＜90mmHg)，应视为高危险组；(4)当横向指标不一致时，按危险度高的指标。2研究方法2.1治疗方案治疗组：西药常规治疗的基础上加通冠丸，每次4g，每日3次。对照组：西药常规治疗:消心痛10mg，每日三次，口服；肠溶阿司匹林首剂量300mg，以后每次100mg，每日一次，口服；阿托伐他汀钙10mg-20mg，每日一次，口服，美托洛尔25mg，每日一次，口服。有糖尿病、高血压等疾病者给予相应西药常规治疗，心绞痛发作时两组患者均可舌下含服硝酸甘油。2.2治疗时间两组均连续用药一个月为一疗程，疗程结束后分别统计疗效。3观测指标3.1安全性观测指标(1)血、尿、便常规(试验前后各检查1次)。(2)肝功能和肾功能检查分别包括：ALT、AST、SCr、BUN。试验前后各检查1次。3.2疗效性观测指标(1)心绞痛疗效包括心绞痛单项症状疗效(发作次数、疼痛程度、持续时间)及中医症侯指标。(2)心电图疗效：服药前、后各监测1次，受试者有胸痛发作不适时不宜监测，主要观测ST段的升降变化。(3)实验室指标：胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。(4)以上项目服药前后各监测1次。14 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究4药物来源及制备通冠丸为我国著名中西医结合专家、名老中医、主任医师刘国安教授多年来临床经验的总结。通冠丸为甘肃省中医院制剂科提供。本方根据《金匮要略》之“枳实薤白桂枝汤”加减化裁而来，全方针对冠心病的发病特点以及临床特征，重视补气和活血化瘀法的应用，充分吸纳现代中药药理学的研究成果。药物组成：枳实、瓜蒌、薤白、人参、黄芪、丹参、三七等。上药共煎煮，浓缩提取制成浓缩丸，每瓶200丸，每丸0.2g，每次服20丸，每天3次，1个月1疗程。制剂号：甘科TGW-20080208。5临床资料分析5.1一般资料治疗组30例，男15例，女15例，年龄48-78岁，平均年龄（68.37±9.16）岁；对照组30例，男17例，女13例，年龄47-80岁，平均年龄（66.00±8.12）岁。从平均年龄可以看出，多为老年人；两组患者在性别，年龄，病程、中医证候轻重分布、心绞痛病情严重程度等方面比较（见表2、3、4.）表2两组患者性别、年龄、病程构成比较组别(n)例数性别年龄(岁，x±s)病程(月，x±s)男女对照组30171366.00±8.1223.76±4.55治疗组30151568.37±9.1623.26±6.6522注:两组患者性别经χ检验（χ=0.069，P=0.793）；年龄经t检验（t=－1.059，P=0.294）；病程经t检验，（t=0.340，P=0.735）两组患者性别、年龄病程差异无显著性，（P＞0.05），具有可比性。表3两组中医证候轻重分布情况组别例数轻度中度重度对照组3011163治疗组30101822注：两组患者经χ检验，P＞0.05；两组间比较无统计学差异。表4两组患者治疗前心绞痛病情严重程度组别例数轻度中度重度对照组307158治疗组3081392注：两组经χ检验，P＞0.05；无统计学差异，具有可比性。15 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究5.2中医症状疗效判定标准[13]参照2002年《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床指导原则》拟定。根据积分法判定中医症状疗效：疗效指数（n）=(疗前积分–疗后积分)/疗前积分×100%。（症状积分见附录）显效:体征、症状改善明显，n≥70%有效:体征、症状均好转，70%＞n≥30%无效:体征、症状改善不明显或加重，n＜30%加重:体征、症状均加重，n＜05.3心绞痛疗效判定标准按1979年全国中西医结合治疗冠心病、心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛[14]及心电图疗效评定标准》(1)轻度①显效：症状消失或基本消失。②有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。③无效：症状基本与治疗前相同。④加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重(达到“中度”或“重度”的标准)。(2)中度①显效：症状消失或基本消失。②有效：症状减轻到“轻度”的标准。③无效：症状基本与治疗前相同。④加重：疼痛发作程度、持续时间、次数有所加重(或达到“重度”的标准)。(3)重度①显效：症状消失或减轻或达到“轻度”的标准。②有效：症状减轻至“中度”标准。③无效：与治疗前相比症状基本相同。(4)加重：心绞痛发作程度、持续时间、及次数都有所加重。5.4心电图疗效判定标准[15]心电图疗效判定标准：依据《中医临床病证诊断疗效标准》制定。16 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究显效：心电图恢复至“大致正常”，即“正常心电图”或达“正常范围”。好转：在主要导联倒置T波改变变浅（达25％以上者），或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者，ST段降低，治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常水平者。无改变：与治疗前相比，心电图基本无改变者。加重：与治疗前相比ST段降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深（达25％以上），或T波由直立变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律，室内传导阻滞或房室传导阻滞。6统计学处理应用SPSS17.0软件包进行统计分析，所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2两组间比较采用t检验，计数资料采用X检验。17 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究三结果与分析1.心绞痛疗效分析表5两组患者治疗前后心绞痛积分比较（x±s）项目组别例数治疗前治疗后＊对照组305.47±0.902.07±0.37发作次数＊▲治疗组305.53±0.861.20±1.00＊对照组305.33±0.962.07±0.37持续时间＊▲治疗组305.33±0.960.93±1.01＊对照组304.87±1.011.67±0.76疼痛程度＊▲治疗组305.00±1.021.00±1.02＊▲注:较治疗前比较P＜0.01，治疗后组间比较，P＜0.05。结果提示，心绞痛发作时间，持续时间，疼痛程度记分经非参数检验，治疗前P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗前后组内比较P＜0.01，具有显著性差异，说明两组均能明显改善心绞痛症状；治疗后组间比较，P＜0.05，具有明显差异，说明在改善心绞痛症状方面治疗组明显优于对照组。表6两组患者心绞痛疗效比较(n,%)组别例数显效有效无效加重总有效率对照组3010(33.33)14(46.67)6(20.00)0(0)24(80.00)治疗组3015(50.00)13(43.33)2(6.67)0(0)28(93.33)注：两组结果经秩和检验分析，P＜0.05。治疗组显著优于对照组。2.心电图疗效比较表7两组治疗前后心电图疗效比较(n,%)组别例数显效好转无改变加重总有效率对照组301(3.33)7(23.33)22(73.33)08（26.67）治疗组303(10.00)13(43.33)14(46.67)016（53.33）注：治疗组心电图显效3例，好转16例，总有效率53.33%；对照组心电图显效1例，好转7例，总有效率26.67%；经统计分析，两组有显著性差异(P＜0.05)。3.两组血脂疗效比较表8两组患者血脂疗效比较（x±s）组别时间例数TGTCHDL-CLDL-C治疗前301.88±0.754.01±0.901.13±0.332.26±0.64对照组▲▲▲▲治疗后301.13±0.432.72±0.841.37±0.311.55±0.54治疗前301.66±0.714.23±1.671.02±0.312.67±1.46治疗组▲△▲＊▲▲△治疗后300.88±0.412.18±0.711.23±0.261.30±0.38▲△＊注：与治疗前比较：P＜0.01；两组疗效比较:P＜0.05，P＜0.01。结果表明:治疗组治疗后TC、TG、LDL-C下降和HDL-C上升均差异明显(P＜0.01)；对照组治疗后TC、TG、LDL-C下降和HDL-C18 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究上升差异明显(P＜0.01)。两组比较，治疗组在TC的减少上明显优于对照组(P＜0.01)，在TG、LDL-C减少上优于对照组(P＜O.05)，在HDL-C的上升方面疗效相当(P＞0.05)。4.中医证状疗效比较表9中医证状疗效比较(n,%)组别例数显效有效无效总有效率对照组302(6.7）18(60.0)10(33.3)20（66.67）治疗组305(16.7)22(73.7)3(10.0)27（90.00）注：两组比较，具有显著性差异(P＜0.05)。治疗组显著优于对照组。5.安全性分析表10安全性监测比较安全性监治疗组(n=30)对照组(n=30)测指标治疗前治疗后治疗前治疗后正常异常正常异常正常异常正常异常WBC291300282291RBC300300300300PLT300300291291ALT300300300300AST300300300300Scr300300300300BUN291300300300大便常规300300300300尿常规282300282291注：两组血、尿常规、肝肾功等均未见治疗前正常治疗后异常者。19 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究四讨论1组方依据及方药分析通冠丸系导师经过多年的临床观察和体验总结得出的经验方，其主要药物是在《金匮要略》之枳实薤白桂枝汤的基础上，经过长期的临床实践，反复体验，最后筛选确定。如用汤剂，临床可根据个体差异性和实际需要，可随证加减。如气阴两虚，可加生脉散益气养阴，能起到助气行血之功效。枳实薤白桂枝汤系医圣张仲景为胸阳不振、痰气互结之胸痹所立之名方。导师取枳实、薤白、瓜蒌通阳散结，行气祛痰，是对“阳微阴弦”理论的认可和指导应用；再加上活血化瘀之丹参、三七伍益气生津之人参、黄芪、温中益气、甘以缓急，宣通而不耗散。全方配伍严谨，益气养阴与温阳化痰并用，行气与活血并举，不凉不燥，药性平和，驱邪与扶正并施，在冠心病不稳定型心绞痛的治疗上取得了可靠的实际疗效，长期的临床应用和疗效观察，证明了通冠丸的安全可靠性。2通冠丸主要组成药物的功效[16]人参：为五加科多年生草本人参的干燥根，生用或炮制品。味甘、归心、脾、肺、经。大补元气、益肺、补脾、生津止渴、安神益智，益气助阳等功效。其大补元气，既为扶危救脱之要药，也是虚劳内伤第一药。现代药理学[发现]：人参及皂苷成分能降低高脂血症，促进组织中脂肪合成，对神经系统、血压、血糖等都有双向调节作用，有抑制血小板聚集、抗动脉粥样硬化、抗炎等多重作用，且几乎无毒性及不良反应。瓜蒌：为葫芦科植物栝楼的成熟干燥果实，味甘、微苦，归肺胃大肠经，化痰清热、理气散结、宽胸、润肠通便之功效。其善宽胸理气以开痹，为治疗胸痹之要药。现代研究[发现]：瓜蒌制剂具有抗心律失常、扩张冠脉、保护心肌、降低血脂、抑菌等药效。薤白：为百合科草本小根蒜的干燥鳞茎，辛、苦，温，归肺、心胃、大肠经，有通阳散结，行气导滞之功效；善宣通胸中之阳气，温散阴寒痰浊之滞，疏通胸中之气机而行气宽胸，也是治疗胸痹之要药。现代研究其[化学]成分有大蒜氨酸、大蒜糖等，有抗血小板凝集，促进纤溶蛋白溶解，降低血脂，抑制动脉平滑肌细胞增生等寻黄系统保护作用。黄芪为豆科植物黄芪的根，有补气健脾之功效，味甘性微温，现代药理学研究显示：黄芪能促进血清和肝脏蛋白质的更新，促进机体代谢，能增强和调节机体免疫功能，保护心血管系统，能增强心肌收缩力，降低血小板粘附力，扩张冠状动脉和外周血管，降20 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究血脂减少血栓形成等作用。丹参：为唇形科植物丹参的干燥根及根茎，味苦性，归心、肝经，具有活血，清心安神之功效，其去瘀生新而不伤正，对血热瘀滞尤为适宜。还善凉心安神。药理学方面作用广阔而强大，集中[表现]为抗凝、加速纤维蛋白溶解，扩张冠脉和外周血管，保护心肌、减慢心率、改善微循环、调节血脂、抗菌抗炎、镇静等作用。最新研究表明，丹参中的脂溶性和水溶性成分都具备一定的抗AS活性，并参与了AS发生的各个阶段，作用机制有：①抗氧化作用；②抗炎作用；③抑制血管平滑肌收缩；④内皮保护功能；⑤血管舒张作用。三七：为五加科植物三七的干燥根，甘、微苦，温，归肝、胃经，有化瘀止血，活血定痛之功效，现代研究其化学成分主要含皂苷、黄酮苷、氨基酸等，其药理学作用能够缩短出血和凝血时间，具有抗血小板聚集及溶栓作用，能够促进造血干细胞的增殖，具有造血作用，能够降低血压，减慢心率，降低心肌耗氧量和氧利用率，扩张血管，降[59]压，提高免疫功能，具有抗炎、镇痛、抗衰老等作用，刘雅等的研究表明：三七的主要成分三七皂苷，可降低氧化应激,减轻动脉粥样硬化持续炎症反应,防治动脉粥样硬化。枳实：为芸香科橙的干燥幼果。味苦辛，性微寒，归脾胃大肠经。具有破气消积、化痰除痞之功效。含黄酮苷等有效成分，对胃肠有兴奋作用，可强心、增加冠脉流量，用于各种休克的救治。3通冠丸改善冠心病心绞痛的疗效分析本研究表明，通冠丸是治疗冠心病不稳定型心绞痛的有效可靠方剂，能显著的改善心绞痛症状(总有效率93.33%)，对中医证候(总有效率90.00%)，说明中医药具有可靠的疗效以及具有双向调节作用。心电图改善程度也明显优于对照组(治疗组总有效率53.33%)，对照组总有效率26.67%，经卡方检验（P＜0.05），其机理改善狭窄冠状动脉血供，整体调节阴阳平衡，改变动脉硬化程度有关。两组血脂检查，治疗前后比较，经t检验，差异均有统计学意义(P＜0.05)；疗后组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组血脂变化情况接近。表明通冠丸具有改善患者血脂的作用。治疗中未发现过敏反应、出血、肝肾功能损害等不良反应。由此证明通冠丸治疗冠心病稳定心绞痛安全有效。4通冠丸改善冠心病心绞痛的安全性分析临床试验中所入选的治疗组及对照组所有患者，治疗前后分别进行了血常规、便常21 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究规、尿常规、肾功能(BUN、Cr)、肝功能(AST)检测。结果显示:疗后与疗前相比基本相同，未发症状加重者，提示通冠丸安全可靠。5通冠丸中枳实薤白桂枝汤成方改善冠心病心绞痛的作用机制通冠丸中枳实薤白桂枝汤成方药物两味，瓜蒌甘寒滑润，祛痰宽胸散结，为君药。薤白辛苦温，温通滑利，通阳散结，行气止痛，为臣药。二药配伍，一散一润，既可祛痰散结，又能通行气机，“治痰必先理气”，二者相辅相成，使胸中阳气宣通，痰浊消散，气机通畅，胸痹诸症随之而缓解。研究表明枳实薤白桂枝汤对心血管系统具有多种作用，具体包括：(1)扩张冠状动脉：通过对家兔和大白鼠离体心脏进行汤药提纯液灌流实验发现枳实薤白桂枝汤具有直接扩张冠状动脉血管的作用。实验同时发现，单味瓜蒌制剂也有此类似作用，但单味薤白则未发现无此类相似作用。(2)扩张外周血管：采用家兔和大白鼠离体主动脉条片进行实验，发现枳实薤白桂枝汤和单味瓜蒌50mg/ml浓度时均能明显拮抗高K+和去甲肾上腺素导致的血管平滑肌收缩，这个发现，应该可以理解为这些作用能降低外周血管阻力，改善血液循环。(3)抗缺氧和保护缺血心肌：枳实薤白桂枝汤注射液对垂体后叶素造成的家兔心电图T波高耸有缓解作用，且能明显延长正常家兔和异丙肾上腺素造成心肌缺氧家兔的常压缺氧生存时间；随后通过二药分离的单独试验，并对结果和联合应用的结果对比发现，二药合用有明显的协同作用。(4)抑制血小板聚集：枳实薤白桂枝汤注射液对人工手段实验诱导的大鼠血小板聚集均有明显抑制作用，而且对体内循环状态血液下的血小板成分计数无明显影响。单味瓜蒌、薤白也均有这些作用，二药合用可以起到增强抑制作用。(5)降低血液粘度：临床试验研究发现枳实薤白桂枝汤口服后24h内全血比粘度降低，红细胞电泳加快，但对红细胞压积无统计学意义的明显影响。(6)改善脂质代谢：单味中药瓜蒌或薤白水煎剂经家兔灌胃后，跟踪化验血清胆固醇、β-脂蛋白，发现因个体而异具有不同程度的降低效应。而枳实薤白桂枝汤应用于人体口服后进行血脂的跟踪的检验，取得了与单味中药作用于家兔相似的结果，而且可降低血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平，并可小幅度地升高高密度脂蛋白水平，同时，还能降低全血粘度和血浆粘度。由此可以初步推断枳实薤白桂枝汤具有改善脂质代谢和抗动脉粥样硬化的作用。本课题的研究结论与上述文献完全吻合。22 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究五结语冠心病为心脉瘀阻不通而致，病机多为气虚血瘀。血能载气，气能行血，气虚则血瘀，若心脉瘀阻不通，心失荣养则发为胸痹。因此治当以益气活血、化瘀为法，从扶正固本、益气活血出发，结合心主血脉的生理功能，将血与脉有机结合起来，依据气行则血行的原理，冠心病不稳定型心绞痛当以治气为主。从试验结果中可以看出，通冠丸能有效缓解气虚血瘀型不稳定型心绞痛患者的症状；能明显改善中医症候及血脂指标；能有效改善心电图指标。从而说明通冠丸具有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心肌供血，降低心肌耗氧量等作用。在安全性检测中均未见到症状加重和不良反应发生，说明其疗效高，且安全、可靠，可以在临床大力推广。23 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究六参考文献[1]陆再英，钟南山主编.普通高等教育十一五国家级规划教材[M].人民卫生出版社，2008，1(7):274[2]中华人民共和国卫生部中国卫生统计提要[M]北京:中华人民共和国卫生部，2001[3]周仲瑛.中医内科学[M].第七版.北京：中国中医药出版社，2008，143.[4]周仲瑛.中医内科学[M].普通高等教育:“十一五”国家级规划教材.中国中医药出版社.北京：2007(2):136[5]周仲瑛.中医内科学[M].普通高等教育:“十五”国家级规划教材.中国中医药出版社北京：2003(1):143[6]翁维良.中药临床药理学[M].北京:人民卫生出版社，2002:396[7]曹林生，廖玉华.心脏病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2010:723[8]石云霄.心痛泰治疗冠心病不稳定型心绞痛气滞血瘀证的临床观察.[D].湖南中医药大学.长沙:28[9]曹林生，廖玉华.心脏病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2010:727[10]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行).北京:中国医药科技出版社，第一版，2002.68-73[11]曹林生，廖玉华.心脏病学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2010:723[12]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议中华心血管病杂志，2000，28(6):409-412.[13]中药新药临床研究指导原则[M].中国医药科技出版社.2002，5，1.[14]1979年中西医结合治疗冠心病及心律失常研究座谈会修订.冠心病心绞痛及心电图疗效评定准[M].医学研究通讯.1979.8(12):48.[15]王净净，龙俊杰主编．中医临床病证诊断疗效标准[M].第1版，长沙：湖南科学技术出版1993.[16]卫生部药典委员会编著.中华人民共和国药典中药彩色图谱.[M]广东科技出版社.(1995版)1996.8:524 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究七综述冠心病心绞痛的中医药治疗进展冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞和(或)冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。属中医学“胸痹”、“心痛”等范畴，该病是临床常见病、多发病，在心脏病常见病中约占75%，被称为“人类健康的第一杀手”。近年来，其发病率呈逐年增高且有年轻化趋势，因其发病率高、病死率高，从而给国家、患者家庭带来沉重的经济和精神负担。从近年来的文献资料来看，中医药在治疗该病方面已经取得了一定的优势及确切的疗效，现就近年来中医药治疗冠心病心绞痛的研究进展作一综述。1中药注射液治疗[1]杨帆等将96例不稳定型心绞痛患者随机分为丹红注射液组及常规治疗组各48例，两组均常规给予硝酸酯、阿司匹林、倍他乐克、他汀类调脂药、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，治疗组在上述常规治疗的基础上加丹红注射液20mL入生理盐水250mL，静滴，日一次，疗程为21天。观察治疗前后心绞痛发作情况，心电图及血液流变学指标。结果发现丹红注射液组患者较对照组治疗后心绞痛发作减轻明显，心电图、血流变改善显[2]著(P＜0.05)。杨洁等将64例冠心病心绞痛患者随机分为治疗组34例和对照组30例。治疗组给予舒血宁注射液静滴，对照组给予丹参注射液静滴，疗程为14天。治疗组症状疗效总有效率为85.3%，心电图疗效总有效率为88.2%，与对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。说明舒血宁注射液可改善冠心病心绞痛患者的心肌缺血，对心绞痛患[3]者有显著疗效。于霞等用路路通注射液(主要成分为三七总皂苷)治疗冠心病心绞痛30例，治疗组在对照组治疗的基础上加用路路通注射液0.5g加入5%GS500mL中静滴，日一次，14天为一个疗程，用药1-2个疗程。结果治疗组症状改善优于对照组，两组比较有显著性差异(P＜0.01)。治疗组治疗后较治疗前收缩压下降(P＜0.01)，心肌耗氧量减[4]少(P＜0.01)，治疗组比对照组治疗后心肌耗氧量减少(P＜0.01)。李伟等将112例冠心病不稳定型心绞痛（UAP）患者随机分为两组，治疗组用黄芪注射液静滴，用药过程中观察心绞痛发作次数，疼痛程度，血压，心电图变化。结果显示，治疗组用黄芪注射液治疗15天后心绞痛症状，心电图改善总有效率分别为92.86%和78.57%，明显优于对[5]照组。得出黄芪注射液是治疗和预防UAP的有效药物之一。张惠观察30例冠心病心绞25 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究痛患者用血塞通注射液静滴后对血液流变学的影响，结果显示治疗组纤维蛋白原、全血高切还原黏度、血小板二磷酸腺苷(ADP)均显著下降有8例，对照组有5例。两组心绞痛的疗效评定，治疗组的总有效率为83.3%，对照组的总有效率为75.0%。2中成药治疗[6]毛静远评价红景山胶囊对心血瘀阻型冠心病心绞痛患者的临床疗效，结果心绞痛[7]症状疗效总有效率为90%，中医证候疗效总有效率为90%。朱薇等用复方丹参滴丸(丹参、三七粉、冰片)治疗6O例冠心病心绞痛患者，心绞痛疗效总有效率为88.33％，心[8]电图疗效总有效率为68.34％。黄丽芬用通心络胶囊治疗冠心病心绞痛，心绞痛症状[9]缓解显效率为17％，总有效率为91％；心电图总有效率为74％。李东柏联用血府逐瘀胶囊（桃仁﹑红花﹑川芎﹑赤芍﹑当归等）治疗冠心病稳定型心绞痛40例，结果：显效16例，有效22例，无效2例，总有效率达95％；对照组用常规西药治疗，两组比[10]较，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。李旭用冠舒宁胶囊(黄芪、丹参、当归、川芍等)治疗60例冠心病心绞痛患者作为治疗组，对照组服用冠心苏合胶囊。结果显示治疗组心绞痛疗效，心电图疗效、血流变参数、中医症状疗效优于对照组(P＜0.05)。3中药汤剂治疗[11]宁保刚用血府逐瘀汤加减治疗冠心病心绞痛130例，结果：痊愈43例，有效65[12]例，无效22例，总有效率达81.1%。李佑新等采用补阳还五汤加味治疗冠心病心绞痛取得较好疗效。将97例患者随机分为两组，治疗组49例予补阳还五汤加味治疗，对照组48例用常规西药治疗，观察1个疗程后临床症状及心电图的改善情况。结果：治疗组总有效率达81.6%，对照组总有效率为58.3%，两组总有效率比较，差异有显著性意[13]义(P＜0.05)。何银辉等运用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗58例冠心病心绞痛患者，结果治疗组临床疗效总有效率达86.21%，与消心痛对照组相比有显著性差异(P＜0.05)。郭[14]光等以活血通脉汤（当归、桃仁、红花、赤芍、丹参、川芎等）治疗62例心血瘀阻型冠心病心绞痛患者，结果显效22例，有效35例，无效5例，总有效率为91.94%。李[15]晓伟用化痰通阳法(药用瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、丹参等)治疗108例冠心病心绞痛患者，与对照组相比，治疗组在总疗效、心电图疗效和硝酸甘油停减率等方面均明显优于对照组(P＜0.05)。4中西医结合治疗[16]周顺良用宁心止痛汤(黄芪、丹参、川芎、白芍、甘草等)联合氨茶碱治疗80例26 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究心绞痛患者，并与用消心痛治疗的40例进行对照观察。结果：治疗后心绞痛发作频率与持续时间，与对照组相比无显著性差异(P＞0.05)，但对心电图、血流变指标的影响[17]优于对照组(P＜0.05或P＜0.01)，且复发率低于对照组(P＜0.01)。付蓉将91例冠心病心绞痛患者随机分为两组，对照组30例予鲁南欣康治疗，治疗组61例予益气活血汤联合鲁南欣康治疗。结果治疗组显效32例，有效24例，无效5例，总有效率为91.80%；对照组显效15例，有效7例，无效8例，总有效率为73.33%；两组相比有显著性差异[18](P＜0.05)。黄志刚等治疗冠心病心绞痛患者43例，治疗组22例予通心络、单硝酸异山梨酯，对照组即常规治疗组21例，结果治疗组总有效率为81.8%；对照组总有效率[19]为61.9%；两组比较有显著性差异(P<0.05)。范群丽等将121例冠心病心绞痛患者随机分为对照组61例和治疗组60例，对照组仅给予西医常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用自拟益气养阴活血止痛方，两组均治疗8周后观察疗效。结果治疗组心绞痛症状及心电图改善总有效率分别为86.7%、56.7%，均显著高于对照组；且治疗组在[20]降低心肌耗氧量、改善心肌缺血方面明显优于对照组。王敏生运用化痰祛瘀中药合西药治疗40例冠心病心绞痛患者，设40例西药对照组，治疗30天。结果总有效率分别为92.15%和82.15%，显效率为65.10%和32.15%，两组有显著性差异。说明中西医结合治疗组在缓解心绞痛、改善心电图的疗效方面优于单纯西药组。5针刺治疗[21]李保良运用针刺背俞穴之心俞、肝俞、肾俞，用提插、捻转、平补平泻法治疗冠[22]心病心绞痛36例，12次为一个疗程，结果临床总有效率达91.18%。刘卫平等观察穴位埋线对冠心病稳定型心绞痛的临床疗效，结果发现穴位埋线法能显著改善心肌缺血发[23]作次数、持续时间及缺血总负荷等指标。刘富强选擅中、心俞、内关、厥阴俞治疗冠心病心绞痛32例，阴虚瘀滞者配神门，阳虚瘀滞者配足三里，施以平补平泻法，10[24]次为一个疗程，结果临床总有效率为92.31%。李雪荃针刺治疗40例冠心病心绞痛患者，主穴取内关、间使、神门、足三里、支正。心血瘀阻型均取主穴，痰浊壅塞加丰隆；阴寒凝滞加太冲；心肾阴虚加照海、三阴交。结果临床症状改善总有效率为85%，心电[25]图总有效率为67.5%。于颂华等运用针刺加药物治疗33例冠心病心绞痛患者，取穴以膻中、内关、合谷、心俞、至阳为主穴。结果治疗组总有效率为90.9%，疗效较单纯药物治疗为优(P＜0.05)。综上所述，中医药治疗冠心病心绞痛的临床研究已经取得了一定的进展，根据中医学整体观念，辩证论治的原则，采用中医药治疗冠心病心绞痛无论在减少27 通冠丸治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的临床研究不良反应的发生，改善临床症状，提高疗效方面，还是在机体整体调节方面，都有着西医西药不可比拟的优势。研究表明，冠心病心绞痛的患者均有不同程度的微循环障碍和血流变的异常，并有不同程度的血脂异常。大量的临床研究证实，活血化瘀药物具有扩张血管，改善微循环，拮抗和溶解血栓形成，抑制和解除血小板聚集的作用，从而增加血流量和提高血液的流动性，增加人体各组织器官的血流灌注。中医药治疗心绞痛具有标本兼治的优势，可以明显减少心绞痛的复发率，巩固治疗效果。西药的治疗虽然起效快，靶点效应好，但维持有效时间较短，易产生耐药性，且部分患者有头昏、心悸、低血压等诸多副作用。而中医药在治疗本病时具有一定的优势，毒副作用相对较小，并且适于长期服用，一种药物可以作用于多个病理环节，同时可改善伴随症状，远期疗效较好等。近年来中西医结合治疗冠心病心绞痛有了突破性进展，大量研究表明西医常规治疗的基础上加用中医药治疗，疗效明显优于单纯西药治疗，在改善症状，防止并发症，降低病死率等方面有重要的作用。实验研究证明，针刺不仅能增加冠脉血流量，增加冠脉的侧支循环，增加心肌的供氧量，提高心肌组织对缺血损伤的代偿能力，还能调整心律，增强心脏的泵功能，改善组织的末梢循环，对冠心病心绞痛的预防和治疗有一定的作用。但同时也存在一些不足，如缺乏大样本﹑多中心﹑前瞻性的临床研究，实验研究也较少。因此在以后的研究中要加强实验研究，从微观层次上研究其作用机制，这样才可以给临床提供更多的客观证据，以促进中医药治疗冠心病心绞痛的研究进一步深入。28 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