常规剂量da方案治疗老年急性髓细胞白血病的近期疗效及心血管副作用分析

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常规剂量DA方案治疗老年急性髓细胞白血病的近期疗效及心血管副作用分析梁海平1杨绍灵2（1广西來宾市屮医院心血管科广西來宾546100）（2广西壮族自治区民族医院血液科广西南宁530001）【中图分类号1R733.7【文献标识码］A【文章编号］1672-5085（2012）13-0158-03【摘要】目的分析常规剂量DA方案治疗老年急性髓细胞白血病AML的疗效，及心血管副作用，探讨优化治疗方案的策略。方法对37例老年AML患者以常规剂量DA方案诱导缓解治疗，即柔红霉素45mg/m2d静脉注射，第1〜3天，阿糖胞背100〜150mg./m2d静脉滴注，第1〜7天。如第一疗程结束后患者未获得完全缓解（CR）,则进行第二疗程诱导缓解治疗。结果13例（35.1%）第一个疗程获得了CR,4例（10.8%）2个疗程获得了CR,8例（21.6%）2疗程获得了部分缓解（PR），3例（8.1%）死于治疗相关死亡，9例（24.3%）患者未缓解（NR）,总有效率为67.6%。II〜IV度骨髓抑制的发生率为81.1%,而II〜IV度感染发生率为64.8%o单因素分析结果显示，年龄≥75岁为影响老年AML患者的CR率的最主要的预后因素（P二0.036）。结论常规剂量的DA方案治疗老年AML患者的疗效仍欠佳，对于年龄≥75岁的AML患者不宜于使用该方案治疗。【关键词】白血病髓细胞性急性老年柔阿糖胞背急性髓系口血病（AML）是临床上常见的口血病，虽然近年AML的治疗有了一定的进展，但是除M3的治疗可获高达90%CR率及较为满意的无病生存率外［1,2］，其余的治疗疗效尚不满意。而老年AML患者（60岁）的治疗更是临床医师的重大挑战。如何优化治疗、进一步提高疗效是临床医师一直努力的课题。现将我们使用常规剂量DA方案治疗老年AML的结果分析如下。1资料与方法 1.1一般资料来源于我院2002年5月至2008年5月采用标准剂量DA方案治疗37例老年AML患者。AML的诊断是依据患者的临床表现、血象、骨髓象、免疫表型、细胞遗传学及分子生物学结果，参照FAB分型标准而确立。37例患者中位年龄67岁(60〜83岁)，≥75岁26例；按FAB分型，Ml为4例，M213例，M43例，M58例，由骨髓增生异常综合征转白9例。初治34例，复治3例。化疗前中位外周血WBC为17.4×109/L,中位Hb63.2g/L,中位PLT49.8×109/L,中位骨髓原始细胞数为64%。肝肿大者4例(10.8%),脾肿大者3例(8.1%)o根据国外文献标准［3］：预后不良染色体核型16例(43.2%),而预后良好及中间型染色体核型21例(56.7%)o1.2治疗方法1.2.1诱导缓解治疗：确诊后给予DA方案诱导缓解治疗。D柔红霉素45mg(m2d)静脉注射，第1〜3天；A阿糖胞昔100〜150mg/m2d静脉滴注第1〜7天。如一疗程结束后患者未获得CR,则进行第二疗程诱导缓解治疗。1.2.2一般处理：过程中当Hb<80g/L予输注浓缩红细胞，当PLT<20×109/L吋，酌情输注血小板；当外周血中性细胞＜2.0×109/L时加用粒细胞刺激因子(G・CSF)治疗；有感染者，积极抗感染治疗。常规复查血常规、肝功能、肾功能及心电图等。1.3疗效及毒副作用的评判标准根据国内文献⑷进行CR、PR及NR的判定。根据WHO不良反应分级标准进行化疗毒副作用的评价。1.4统计学处理:采用SPSS13.0统计软件,率的比较采用x2检验(Fisher'sexacttest),所有的P值均取双侧。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床疗效：37例AML患者中,13例(35.1%)第一个疗程获得了CR,4例(10.8%)2个疗程获得了CR,8例(21.6%)2疗程获得了PR,总有效率为67.6%,3例(8.1%)死于治疗相关死亡(心衰1例，重症感染2例，均为&洋；75岁的患者)，9例(24.3%)患者未缓解。将患者年龄、性别、白细胞数、一般状况评分及细胞遗传 学等因素对CR率的影响进行单因素分析(表1)。结果 显示高白细胞数，一般状况评分及细胞遗传学等对CR率影响的差异无统计学意义(P>0.05)；而≥75岁的AML患者的CR率明显低于<7岁患者，差异具有统计学意义(P<0.05)o表1影响CR率的单因素分析结果影响因素例数CR率(%)年龄<75岁1122.20.036性别0.517白细胞数<20≥75岁242657.7201750.040.052.90.731>；=201338.5细胞遗传学预后良好及中间型染色体核型2157.10.18548.110预后不良染色体核型16•般状况评分0.72540.02.2毒副作用313272.2.1血液学毒性反应:全部患者在化疗后中出现不同程度的骨髓抑制，II〜IV度骨髓抑制的发生率为81.1%,白细胞降至最低的中位数为0.76×109/L,血小板降至的最低中位数为18.7×109/L,中位粒细胞及血小板恢复时间为分别为27天，30天。2.2.2非血液学壽性反应：除1例死于急性左心功能衰竭外，多数患者出 现0〜II度的非造血系统不良反应，主要表现为低热，头晕，头痛，乏力，口腔黏膜炎，皮肤干燥，胃肠道反应，肝功能损害，心律失常等，经对症支持治疗后症状消失。31例患者发生不同程度的感染，其中24例发生II〜IV度感染。经积极抗感染治疗，仍有2例患者死于中性粒细胞缺乏所导致的败血症，其余感染患者均得到控制。3讨论老年AML为难治性疾病之一。既往的临床研究表明，老年AML患者的疗效较年轻患者差［5］。由于老年AML患者相对年轻患者更多地存在其它合并症、脏器功能不全，一般状况评分欠佳，这些临床特征容易导致更高的早期死亡，限制了耐受强化疗的能力。而且，老年AML患者更多地存在预后不良的细胞遗传学改变，表达多药耐药基因。此外，对感染的耐受差。这些都解释了老年AML患者治疗疗效差的原因。目前，常规剂量的DA方案仍为治疗老年AML的标准方案之一。我们采用该方案对老年AML患者进行诱导缓解治疗，获得了45.9%的CR率及21.6%的PR率，与既往的文献报道的结果类似［6］,治疗疗效仍不满意。影响老年AML患者的预后因素很多。既往的临床研究报道，对老年AML患者，年龄&洋;75岁，ECOG-般状况评分&眇2,预后不良的染色体核型等为影响治疗疗效的预后因素［7］。而在我们的临床资料中，经单因素分析，年龄（≥75岁）仍为影响老年AML患者CR率的最重要的预后因素，而其他的预后因素，如FAB分型、性别、一般状况评分、细胞遗传学、白细胞计数及肝脾肿大等对CR率影响的差别无统计学意义。虽然我们的分析为冋顾性及存在病历数限制的缺点，但≥75岁的AML患者的治疗CR率较低而治疗相关死亡相对较高,提示对该年龄段AML患者在使用常规剂量的DA方案化疗时应慎重考虑。使用常规剂量DA方案治疗老年AML患者时副作用较多。本研究的临床资料显示：II〜IV级骨髓抑制及感染的发生率分别为81.1%及64.8%,与Lwenberg等⑻的报道类似。在治疗过程中，我们加用了G・CSF,减少了粒细胞缺乏的持续时间，取得了较低的治疗相关死亡率。既往的临床研究亦表明[9]：使用G-CSF有助于减少IV 级粒缺的中位持续吋间，利于减少感染相关死亡，不影响CR率；虽然对8周死亡率及总生存率无明显提高，但无明显不良反应⑼。因而，我们的体会是在诱导治疗过程中尽早加用G-CSF有助于减少治疗相关死亡率，提高诱导缓解治疗的疗效。此外，在使用柔红霉素治疗吋应注意其心脏毒性的发生，本研究资料中，存在治疗过程中诱发心衰而导致治疗失败的病例；而在用阿糖胞昔的治疗过程中，尽管我们的病例没有严重神经系统毒性的表现，但仍应注意观察。综上所述，我们认为常规剂量的DA方案治疗老年AML患者的疗效仍欠佳，对于年龄&洋;75岁的AML患者不宜于使用该方案治疗。进一步研究更高效，低毒的药物仍是未来的研究重点。参考文献[l]WangZXChen乙Acutepromyelocyticleukemia:fromhighlyfataltohighlycurable[J].Blood,2008,111(5):2505–2515.⑵杨绍灵，凌如芳,许志金•全反式维甲酸、三氧化二神联合化疗治疗初治急性早幼粒细胞白血病的临床观察[J]•疑难病杂^,2010,9(3):194-196.[3]GrimwadeD,WalkerH,HarrisonG,etal.Thepredictivevalueofhierarchicalcytogeneticclassificationinolderadultswithacutemyeloidleukemia(AML):analysisof1065patientsenteredintotheUnitedKingdomMedicalResearchCouncilAML11trial[J].Blood,2001,98(5):1312-1320[4]张之南，主编•血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:科学技术出版社,1998:214-216.[5]PintoA,ZagonelV,FerraraF.Acutemyeloidleukemiaintheelderly:Biologyandtherapeuticstrategies[J].CritRevOncolHematol.2001,39:275–287.[6]MayerRJ,DavisRB,SchifferCAetal.Intensivepostremissionchemotherapyinadultswithacutemyeloidleukemia.CancerandLeukemiaGroupB[J].NEnglJMed1994;331(14):896–903.[7]ErbaHP.PrognoSticFactorsinElderlyPatientswithAMLandtheImplicationsfor Treatment^].HematologyAmSocHematolEducProgram2007:420-428.[3]L?wenbergB,OssenkoppeleGJ,vanPuttenW,etal.High-DoseDaunorubicininOlderPatientswithAcuteMyeloidLeukemia[J].NEnglJMed,2009,361(13):1235-1248.[4]DombretH,ChastangC,FenauxP,etal.fortheAMLCooperativeStudyGroup.Acontrolledstudyofrecombinanthumangranulocytecolony-stimulatingfactorinelderlypatientsaftertreatmentforacutemyelogenousleukemia[J].NEng门Med,1995,332(25):1678–1683・