新农合谋变带来新挑战

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1、新农合谋变带来新挑战——河南省滑县医改调查报告来源：健康报作为一种保障和支付手段，新型农村合作医疗制度是县域内医疗服务体系变化的主要推动力。今年5月1日，河南省开始在全省范围内推动新农合支付方式改革，在总额预付的基础上，探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，严格限制费用增长。这项改革的实施，带来诸多新的变化和挑战。　　医生不适应“算账生活”　　在河南省滑县人民医院做了几十年医生，刘顺海对现在工作模式的变化有些不适应。　　河南省规定，自5月1日起，县级医疗机构次均住院费用和平均床日费用的增长幅度均不得超过8%，预付总额增长幅度不得超过20

2、%。　　该县卫生局将这些控制指标核算成各家医院必须控制的具体金额，医院再将这些数字分解到各科室。卫生局对滑县人民医院的费用指标控制在每人3400元左右，由于每个科室面对的病人不同，医院会在内部做适当的调整。该院肿瘤科因为收治的大多是危重症病人，其分配的指标是平均费用不能超过6000元，床日费用不能超过400元，对药占比更是有严格的限制。　　作为该院肿瘤科主任，刘顺海现在不得不对收治的每一位病人的费用严加控制。“药占比指标为56.85%，超过一个点，科室绩效奖金就要扣掉10%。”刘顺海说，县城里的医生以前看病哪用考虑那么多？把病看好就是了，现在医生

3、处方前要先算一遍费用，以确保不超标。　　记者在新滑医院听到的抱怨更多一些。由于定位于收治疑难重症，这家医院的平均费用要高出县级公立医院的一倍，因此费用控制的压力更大。　　“现在医生就跟会计差不多。”提到费用指标，新滑医院介入科医生张铭秋说。医院给介入科的均次费用封顶线是7211元，不过张铭秋一般都会努力控制在6800元。其余400元，是给可能出现的重症病人留着的。“比如做一个主动脉夹层手术，一般费用在1.5万元左右，费用就超了8000元，我再收20个一般的病人才能补得回来。”　　张铭秋说，治疗危重病人是医生成就感的重要来源，但在费用限额的指标下，

4、现在危重病人的到来多少有些意味着“运气不好”。尽管河南的改革方案提出，对于危重病人可以“网开一面”，但在采访中，医生们并没有感觉到这一条款的落实。　　为了引导患者合理分流，新农合管理规定要求，凡因病情需要转往省级医疗机构住院的，必须由县级医疗机构开具转诊证明。除急诊外，对未开具转诊证明直接到省级医疗机构住院的，住院费用补偿比例降低10%。“有的患者不听劝，非得转，回来报销发现自己要多付钱，于是跑到医院闹。”有医生告诉记者，不仅在院内治疗需要把账算清楚，对于那些希望能够到县外更好的医院治疗的患者，医生们同样也要为其考虑周全。　　新农合设定控费指标，

5、是为了控制医生的大处方冲动和病人过多前往县外就医而导致的基金风险，但这一约束，绝大部分是通过限制医生一方的行为得以实现。“压力和矛盾都集中到医生这里了。”张铭秋说。　　河南省新农合管理部门也注意到这一现象，要求各地严禁将总额预付指标层层分解到医务人员，严防以总额不足为由推诿、拒收参合人员现象的发生。　　支付方式改革冲击旧观念　　5月1日开始的改革，让很多院长大吃一惊。滑县一家医院的院长说，以前医院在管理上也会有这方面的考虑，但没有如此强硬的指标。　　“不适应是正常的。”滑县卫生局副局长曹黎冉说，“新农合的改革，对哪一家医院院长和医生的观念都是一种

6、冲击。”　　改革的背景是，新农合最近两年实现筹资量翻倍，但随着保障水平和支出范围的不断扩大，风险也在增大。　　“县外省（市）级医院报销比例越来越高，基金压力不小。”滑县新农合管理办公室主任胡彦军告诉记者，滑县基金盘子大，还算吃得消，一些人口较少的县，新农合基金已经开始透支。　　河南省卫生厅农村卫生管理处提供的数据显示，今年1月～2月，该省参合人员住院人次比去年同期增长26.67%，但统筹基金的增长幅度仅为17.12%。近年来，参合患者向县外流动的比例逐年增加，2011年，在县外医院就诊的参合患者占18.56%，占用新农合资金的比例为41.73%。

7、同时，一些参合者“小病大治、没病也治”等现象，也造成了卫生资源的浪费；一些医疗机构还存在着过度医疗、过度用药、过度检查等趋利现象。　　而支付方式改革，就是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，促使医疗机构调整医药费用收入结构，控制过度用药、过度检查等，实现规范服务、控制费用的目标。　　按照卫生部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》要求，各地都要从2012年开始，积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点，并逐步扩大实施范围，争取到2015年

8、实现所有统筹地区全面实施的目标。而县级医院以新农合参合病人为主，是支付改革的主要参与方。　　改革并非单纯追求控费　　对新农合支付方式的彻