108年苗栗第22届梦花文学奖暨苗栗文学集徵选

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1、附件3108年苗栗縣第22屆夢花文學獎暨苗栗縣文學集徵選「108年苗栗縣文學集」徵選出版報名表（請附光碟片電子檔）編號:書名：類別（請勾選）□資深作家文集□兒童文學創作集□母語文學創作集□客家語□閩南語□賽夏族語□泰雅族語□文學家作品集姓名筆名出生日期年月日性別身分證字號通訊住址□□□□□戶籍地址□□□□□現職/就讀學校聯絡電話（公）（宅）手機：E-Mail最高學歷學校名稱畢業系（所）符合下列條件者請打勾：一.資深作家文集：□民國57年（西元1968年）以前出生且為苗栗縣籍已出版著作3本以上之作家。二.兒童文學創作集(含故事書、

2、圖畫書或繪本)：□全國年滿18歲以上之民眾，以苗栗之人文、風土民情、地景者為創作題材方式，且未曾出版之創作。三.母語文學創作集：以苗栗地區客語、閩南語、泰雅族語、賽夏族語等未曾出版之母語創作。□客家語□閩南語□泰雅族語□賽夏族語四.文學家作品集：□設籍苗栗縣或在苗栗縣居住、就學及就業者，作品必須是未曾出版之創作。□如作品內容是書寫苗栗縣人文風土民情地景者，不限資格，作品必須是未曾出版之創作。※上列作品必須是中文或母語，請檢附證明文件影本含戶口名簿、或其他相關可資證明之文件及參選與全文文字(含圖文、影音檔)打字之電子檔光碟(詳簡章

3、六)。黏貼身份證影本正面黏貼身份證影本反面附件3個人出版作品得獎紀錄著作名稱出版年出版社年度作品名稱獎項名稱及獎次112233445566徵選作品簡介（必填）書名：類別：字數：字(含標點符號)簡介、文學經歷、創作理念：1、本人同意依「108年苗栗縣文學集」徵選簡章之各項規定參加徵選。2、苗栗縣政府為辦理苗栗縣文學集徵選、出版之需求，必須取得您的個人資料。在個人資料保護法及相關法令之規定下，本府將依法蒐集、處理及利用個人資料。本人同意提供上列資料，供貴府內部、與合作之官方與非官方單位等使用。3、徵選獲出版作品配合政府出版品電子書作

4、品集得授權使用、不限授權數及全書授權。□同意授權(配合政府出版品電子書作品集、授權使用)。本人簽章：108年　月　日