部分脾栓塞术治疗脾亢研究现状

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1、部分脾栓塞术治疗脾亢研究现状【关键词】栓塞治疗性脾功能亢进　　脾功能亢进(以下简称脾亢)是指脾肿大伴红细胞、白细胞及血小板一种或多种减少，骨髓呈增生状态，脾切除后可恢复的一组综合征。临床上曾用脾切除术治疗内科治疗无效的脾亢，但是脾切除术往往伴有机体免疫功能下降，易并发感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，病死率高出200倍［1］。而部分脾栓塞术（partialsplenicembolization，PSE）治疗脾功能亢进时，既能抑制亢进的脾功能和减少过大的脾体积，又能保留部分脾脏的功能，PSE已被认

2、为是脾亢治疗的首选方法［2］。总结这一技术的发展，进一步探讨其临床应用，对促进现阶段我国PSE治疗脾亢的普及具有重要意义。笔者就此作一综述。　　1PSE的作用机制和意义　　12　　脾脏是人体的重要储血器官，具有吞噬和破坏血细胞的功能。任何原因引起的脾肿大和脾亢，都会使脾脏的吞噬和破坏血细胞的作用增强，同时脾肿大时脾内血管过多，使大量血细胞在脾内滞留，导致外周血细胞减少。脾切除能使血象恢复、症状缓解。以往主要是采用手术切脾的方法。但是脾脏在全身防卫系统中的作用十分重要，是一个廓清细菌的生物过滤器，是产生抗体、增

3、强白细胞吞噬能力的重要免疫位点。它能产生淋巴细胞，合成大量的抗体。全脾切除后将改变患者的免疫功能，出现脾脏过滤功能消失，免疫系统出现紊乱、外周血淋巴细胞数量以及淋巴细胞转换率明显下降，导致暴发感染的机会显著增加［3］。PSE是在保持脾脏部分功能的基础上治疗脾亢，PSE可引起部分脾实质缺血性梗塞、机化、萎缩，最终被纤维组织增生替代，使脾体积缩小，这种不可逆性的病理改变，削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，破坏了脾内血管，减少了血细胞的流滞，使外周血象得到改善。同时免疫功能不受影响，这对于增强患者的免疫能力和预防感

4、染的能力有着十分重要的意义。因此，PSE以其既可纠正脾亢的临床表现，又能保留部分脾以执行其免疫功能，受到临床学者的广泛关注，认为PSE是外科性切脾的替代疗法［4］。　　2介入操作技术　　局麻下采用Seldinger技术穿刺股动脉，送入导管（RH或Cobra等），进一步超选插管至脾动脉主干远端，避开胰背动脉和胃短动脉，然后注射栓塞剂。按注入方式不同可分为两种方法：①12低压流控法：将导管开口置于脾动脉主干注射栓塞剂，栓子顺血流随机均匀阻塞相应口径的脾动脉分支。通过计算栓塞颗粒数量和反复造影观察脾动脉分支栓塞多少

5、来控制脾栓塞体积。此方法简单易行，疗效肯定，但存在的问题是无法精确控制栓塞体积(下文详述)，以及脾脏上极与膈面相邻部位梗塞后引起的膈肌刺激、胸膜反应和肺不张等副反应较重。②脾中下极动脉栓塞法：将导管选择性插入脾中下极动脉的分支，通过造影决定拟栓塞体积的大小，然后使用栓塞剂将其完全栓塞。此法比较易于控制栓塞体积。并能避免或减轻栓塞上极动脉常引起的并发症:如膈肌刺激、肺不张、胸膜疼痛等。另外由于脾下极与大网膜解剖关系较密切，脾栓塞后的刺激可能引起大网膜对梗塞部位的包绕，限制炎性反应。存在的主要问题是脾动脉解剖的复

6、杂性，不能保证超选择脾下极动脉插管获得高的技术成功率，且栓塞后能否像低压流控法那样较均匀地栓塞外周组织，形成盔甲纤维组织包裹，抑制脾脏的再度增大尚不清楚。　　3栓塞物质　　常用的栓塞剂有明胶海绵、聚乙烯醇颗粒(PVA)、外科缝线、各种微球等。多数学者是采用1mm左右的明胶海绵碎块或明胶海绵条加抗生素加造影剂。近年来有学者［5］使用血管硬化剂（鱼肝油酸钠或无水乙醇)及平阳霉素［6］做栓塞剂，认为治疗效果同样安全、有效，且具有不良反应轻、疗效显著、长期疗效更好等优点，可尝试使用。　　4栓塞面积及范围控制　　4.1

7、范围的确定12施行PSE时，栓塞范围过小临床症状改善效果不明显，且脾亢易复发，范围过大则易引起严重的并发症。一般认为脾栓塞范围应控制在40%～70%［1］，但应视患者的疾病、全身情况及耐受程度综合考虑。有研究认为门脉高压引起的脾亢栓塞范围应控制在65%～70%［7，8］；特发性血小板减少性紫癜(ITP)60%～80%［9］；地中海贫血60%～80%［10］；遗传性球形红细胞增多症70%～80%［11］；遗传性椭圆形红细胞增多症、慢性粒细胞性白血病、高雪氏病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血30%～70%［1］；巨脾

8、以少量多次为宜，每次40%左右［12］。　　4.2栓塞范围控制采用低压流控技术进行栓塞时，以前是根据脾动脉主干血流速度的变化控制栓塞程度。一般认为，血流速度稍有减慢，栓塞程度约30%～40%；轻度减慢约50%～60%；明显减慢约70%～80%；脾动脉主干血流呈蠕动样前进或出现短暂停留，栓塞程度已达90%。采用此方法评估栓塞程度，缺乏客观依据，易受主观因素影响。当脾动脉发生痉挛时，也会影响栓塞程度的判