社区戒毒、社区康复、自愿戒毒、美沙酮治疗点(吸毒

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附件12：社区戒毒、社区康复人员调查问卷1.你现在的职业：A.无业      B.个体经营者      C.学生      D.公司职员     E.公务员  F.工人      G.农民      H.其他职业2.你曾经从事过的职业：A.个体B.公司职员C.公务员D.工人E.农民F.其他3.你的年龄：岁4.你的户籍所在地：A.东城区      B.西城区      C.朝阳区D.海淀区     E.丰台区F.石景山区  G.房山区      H.大兴区I.通州区     J.顺义区K.昌平区      L.其他远郊区县（请注明）______5.你的实际居住地：A.东城区      B.西城区      C.朝阳区D.海淀区     E.丰台区F.石景山区  G.房山区      H.大兴区I.通州区     J.顺义区K.昌平区      L.其他远郊区县（请注明）______6.你的居住环境：A.单独居住B.与爱人、孩子一起居住C.与父母一起居住D.借住亲戚朋友家E.居无定所F.其他__________吸毒行为调查1.你现在参加的戒毒措施A.社区戒毒B.社区康复2.染毒的原因 A.出于好奇B.被他人引诱C.精神空虚D.精神压力大E.被他人胁迫F.社交应酬G.其他________3.你初次吸毒时间_______你戒毒出所到再次复吸间隔的最长时间是多少_________4.你以前吸食毒品种类A.海洛因      B.摇头丸      C.冰毒      D.大麻      E.氯胺酮（K粉）F.鸦片      G.可卡因      H.冰毒晶体      I.冰毒片剂（麻古） J.大麻烟  K.大麻脂5.以前吸毒环境A.独自吸食      B.2-3人共同吸食     C.4-10人共同吸食D.10-20人共同吸食      E.20人以上共同吸食6.以前吸毒场所A.自己家中      B.朋友家中      C.公共卫生间      D.KTV      E.露天场所      F.宾馆酒店      G.迪厅      H.桑拿洗浴      I.酒吧      J.会所俱乐部      K.游艺厅      L.咖啡厅      M.网吧      N.茶馆      O.其他（请注明）7.以前你每周需要吸食几次毒品? A.1-2次      B.2-3次      C.4-5次      D.6-7次E.8次以上8.每次吸食毒品的数量A.0.1克以下      B.0.1克至0.3克      C.0.4克至0.5克   D.0.6克至1克E.1克以上9.以前经常吸食毒品的地区A.东城区      B.西城区      C.朝阳区D.海淀区     E.丰台区F.石景山区  G.房山区      H.大兴区I.通州区     J.顺义区K.昌平区      L.其他远郊区县（请注明）______毒品获取情况调查 1.以前你吸食的毒品主要来源于A.从朋友手中获取或购买      B.从认识的毒贩手中购买      C.从陌生人手中购买      D.到自己熟悉的毒品地下黑市购买      E.到娱乐场所购买2.购买毒品的主要方式A.事先电话联系后，确定交易时间和地点      B.直接上街购买      C.送货上门      D.在消费场所随时可以购买      E.其他方式3.以前你经常购买毒品的场所A.自己家中      B.朋友家中      C.公共卫生间      D.KTV      E.露天场所      F.宾馆酒店      G.迪厅      H.桑拿洗浴      I.酒吧      J.会所俱乐部      K.游艺厅      L.咖啡厅      M.网吧      N.茶馆      O.其他（请注明）______4.你经常购买毒品的地点所在区县A.东城区      B.西城区      C.朝阳区D.海淀区     E.丰台区F.石景山区  G.房山区      H.大兴区I.通州区     J.顺义区K.昌平区      L.其他远郊区县（请注明）______5.主要从以下哪些人手中购买毒品A.北京人      B.其他省市自治区人（请注明名称）______C.外国人（请注明国籍）_____毒品价格调查1.最后一次购买海洛因的价格（任选一个并填写价格）   A.元/克     B.元/包      C.元/分 2.最后一次购买冰毒（麻古）价格（任选一个并填写价格）   A.元/克     B.元/包      C.元/分      D.元/片3.最后一次购买可卡因的平均价格（任选一个并填写价格）   A.元/克      B.元/包      C.元/分4.最后一次购买摇头丸的价格（任选一个并填写价格）   A.元/克      B.元/包      C.元/分     D.元/粒5.最后一次购买氯胺酮的平均价格（任选一个并填写价格）   A.元/克      B.元/包      C.元/分6.最后一次大麻的平均价格（任选一个并填写价格）    A.元/克     B.元/包      C.元/分      D.元/支7.以前每月用于吸食毒品的花费 A.1000元以下      B.1000元至2000元C.2000元至3000元      D.3000元以上8.购买毒品的经济来源A.本人积蓄和收入     B.向家人索要     C.向家人和亲戚朋友骗取D.借贷      E.贩毒      F.提供性服务    G.其他  G.通过从事其他违法犯罪活动获取9.你最后一次购买毒品的时间：年月10.你认为现在我市的毒情形势A.变好了      B.基本一样      C.变坏了社会危害调查1.你以前吸毒时是否从事过其他违法犯罪活动？A.是B.不是2.当时从事违法犯罪活动的原因？A.需要毒资B.与他人同伙C.生活困难D.其他3.你当时受到公安机关怎样的处罚？ A.行政处罚（如：行政拘留、警告、罚款等）B.刑事处罚（如：刑事拘留、逮捕、监视居住、取保候审等）查获情况调查1.你最后一次是在哪个区县被查获的？A.东城区      B.西城区      C.朝阳区D.海淀区     E.丰台区F.石景山区  G.房山区      H.大兴区I.通州区     J.顺义区K.昌平区      L.其他远郊区县（请注明）______2.被查获的场所A.自己家中      B.朋友家中      C.公共卫生间      D.KTVE.露天场所      F.宾馆酒店      G.迪厅      H.桑拿洗浴     I.酒吧      J.会所俱乐部      K.游艺厅      L.咖啡厅      M.网吧      N.茶馆      O.其他（请注明）_______社区戒毒、社区康复意愿调查1.你是否愿意接受社区戒毒、社区康复A.愿意B.不愿意2.你不愿接受社区戒毒、社区康复的原因A.没自由B.没实际意义C.我能管好自己D.我对自己没信心E.周边人对我另眼看待F.其他（）3.你知道“向日葵社区”么A.知道B.不知道4.你愿意到“向日葵社区”接受社区戒毒、社区康复么A.愿意B.不愿意5.你的家人朋友对你现在的生活满意么？A.满意B.不满意6.你知道“致远号”么 A.知道B.不知道7.你最希望什么人对你提供帮助？A.民警B.街道社区干部C.家人D.单位同志E.社工F.志愿者8.你希望社区戒毒（康复）工作小组的工作人员在什么地方与你见面？A.家中B.派出所C.街道或社区D.公共场所E.其他地点______9.在自己积极参加社区戒毒（康复）的过程中，希望得到什么样的鼓励？A.家人的表扬B.街道社区干部的认可C.同伴的赞许D.其他_______10.本人的经济收入状况和来源？A.工资收入B.低保收入C.家人援助D.其他___________11.街道、公安派出所是否按照协议要求对其进行尿检？谈话？A.是B.否12.周围人群对自己的看法和态度？A.愿意接受B.不愿意接受C.看不起D.其他_______13.本人能希望从事什么职业？____________________14.本人是否愿意参与劳动技能培训？A.愿意B.不愿意15.是否参加过街道组织的劳动技能培训？A.参加过B.没参加过16、街道是否为自己介绍过工作？介绍过几次？A.介绍过（次）B.没有介绍过 17.本人是否患有疾病？什么病？A.有（什么病）B.没有18.本人是否有医保？A.有B.没有19.看病就医费用占家庭经济收入的比例？______________20.是否愿意参加美沙酮药物维持治疗？A.愿意B.不愿意21.不愿意参加美沙酮药物维持治疗的原因？A.经济原因B.交通不便C.不知道如何参加D.其他_____________________22．是否愿意参加其它需要自费的药物维持治疗？A.愿意B.不愿意23．不愿意参加其它需要自费的药物维持治疗的原因？A.经济原因B.不了解治疗效果C.不知道如何参加D.其他_____________________24、是否了解我市的自愿性质戒毒康复场所？A.知道B.不知道25．是否愿意到康复场所内康复治疗？A.愿意B.不愿意26．如果不愿意参加自愿性质戒毒康复，为什么？A.害怕社会影响不好B.不了解康复效果C.不知道如何参加D.其他_____________________27．是否了解《禁毒法》关于社区戒毒、社区康复有关的规定？A.知道B.不知道28．是否知道你所在的街道有针对社区戒毒（康复）人员的帮教措施（如：“致远号“）？ A.知道B.不知道29．是否愿意参加？A.愿意B.不愿意30．如果不愿意参加，为什么？A.害怕社会影响不好B.不了解C.不信任D.其他_____________________31．如果愿意参加，最想解决什么问题？A.就业B.低保C.医疗救助D.法律援助E.技能培训F.其他____________32.本人是否具备享受低保的条件？A.具备B.不具备33．如果具备，是否已经纳入低保？A.已经纳入B.未纳入34．还希望政府给予自己什么样的帮助？________________________________________________________________________________________________