电子病历的核心价值与临床决策支持

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1、电子病历的核心价值与临床决策支持雷健波哥伦比亚大学计算机硕士和医学信息学硕士华美医信科技有限公司摘要：目前国内的电子病历研发过程主要侧重于医学记录在计算机平台的编辑和保存上，而真正电子病历可以带来的重要核心价值，即满足临床诊疗现场的信息需求（Informationneedatthepoint-of-care）以及能够有效地改善医生的临床决策，并没有在国内的产品上获得足够的反映。这在一定程度内阻碍了国内电子病历的发展，因为临床医生在诊疗活动当中并没从电子病历的应用上获得最大的利益，而计算机汉字输入的速度问题，以及其它一些电子病历带来的医生工作

2、习惯的改变，变成了降低临床医生对电子病历的接受程度的突出因素。本文试图从国际和国内的电子病历发展趋势中阐明电子病历系统的一个重要核心价值在于为医护人员在诊疗现场提供必要的信息和知识，并且能够有效地改善医生的临床决策从而减少医疗差错，病历电子化和结构化只是比较基本的功能要求。同时，本文将系统地介绍电子病历当中临床决策支持的种类和应用实例，以及对医疗活动的影响，从而为中国的电子病历向智能化和知识化的方向发展提供参考。关键词：电子病历，临床信息系统，临床决策支持，医疗质量，医疗差错医护人员在医疗活动中的差错已经成为了国内外社会普遍关注的问题。在学

3、术界，1999年，IOM（美国国立医学研究院）发表了一篇划时代的报告“ToerrisHuman”（人是会犯错误的）[1]，报告表明：第一，医疗错误的数量惊人，医疗差错致死已经成为十大死因的第五位；第二，大部分的医疗错误是可以通过计算机系统避免的，而电子病历将是其中的关键。在业内，电子病历和知识系统的应用已经普遍被认为是未来5-10年内提高病人安全最为优先和紧迫的任务。2002年，NQF（美国全国卫生质量论坛）建立了30项基于证据的安全执业规范；2003年，JCAHO（美国医疗机构信用评定机构）正式要求所属医院实施30项安全规范中的11项。在

4、政府，信息技术和电子病历得到了空前的重视。2004年元月，布什在一年一次的全国性演讲国情咨文上提出宏伟计划：即在10年内让绝大部分的美国人拥有电子健康病历。同年5月，美国政府开先例地设立了医疗信息技术行政长官，主要目的就是实施布什的10年健康计划。考虑到国内医疗的发展水平，医疗差错问题可能更加严重，通过信息化的手段来控制医疗差错及提高医疗质量也是更加迫切的任务。然而，在中国，对电子病历的概念及发展方向还存在着一些误区，其中主要的一个误区是将电子病历概念狭义化，即认为电子病历只是纸介病历的计算机翻版，进而研发过程过分地偏重编辑器的功能。199

5、1年美国医学记录研究院（MedicalRecordInstitute,MRI）对电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）的定义是：电子病历是计算机医学记录的广义说法，与纸张病历相比，具有同样的结构和范围。另外，美国医学记录研究院认为：电子病历系统应具备适当的获取、处理、存储信息的能力，并具有与其他相关系统的集成能力。1997年4182007中华医院信息网络大会美国电子病历机构(Computer-basedPatientRecordInstitute,CPRI)对电子病历的涵义做了重新修订，认为电子病历是用电子方式来

6、保存个人的终生健康状况和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要资源，满足所有的临床、法律和行政的需要，是一个人整个生命过程中有关健康资料的真实汇编。它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和。电子病历由一个从不同位置提供的俘获、存储、处理、传递、安全和呈现信息的系统来支持。从上述的国外定义不难看出，电子病历的定义更加宽泛，涵盖了以下元素：1)以满足临床诊疗需求为目的，2)以电子信息为媒介，依托于计算机系统平台，3）具备信息的完整性、及时性、安全性、可交换性特征，4）贯穿患者健康信息生成并保存的全过程，5）并能够有效的改善医生的临

7、床决策结果。中国的电子病历已经有了几年的发展，然而，国内的电子病历研发过程主要偏重于医学记录在计算机平台的编写和保存上，而电子病历可以带来的核心价值，即满足临床诊疗现场的信息需求（Informationneedatthepoint-of-care）以及能够有效地改善医生的临床决策并减少医疗差错，并没有在国内的产品上获得足够的反映，国内的电子病历开发商也没充分地认识到电子病历的核心价值所在。这在一定程度内阻碍了国内电子病历的发展，因为临床医生在诊疗活动当中并没从电子病历的应用上获得最大的利益，而计算机汉字输入的速度问题，以及其它一些电子病历带

8、来的医生工作习惯的改变，变成了降低临床医生对电子病历的接受程度的突出因素。本文的目的在于着眼于国际上电子病历发展趋势，着重阐明电子病历系统不是简单的病历电子化和结构化，而是全面的