肺结核pulmonarytubercul

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1、肺结核pulmonarytuberculosis(TB)河南医科大学一附院呼吸内科王静【概述】肺结核(pulmonarytuberculosis)是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病；其主要病理改变是:结核结节，干酪坏死和空洞形成；其主要临床表现是:低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。【病因和发病机制】一、病原菌结核菌二、传染源三传播途径四、免疫与变态反应结核病的免疫主要是细胞免疫，第Ⅳ型变态反应（迟发型）。五、初感染与再感染“科赫”(Koch)现象。【病理】一、结核病的基本病变主要有三种：渗出、增殖、变质增殖、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变变质、干酪性坏死【转归】【临

2、床表现】一、症状(一)全身症状（结核中毒症状）1.发热　2.盗汗3.乏力　4.消瘦5.其它(二)、呼吸系统症状咳嗽2.咳痰3.咯血4.胸痛5.气急、呼吸困难二、体征如病变范围大时可在锁骨上下，检查出异常体征。叩诊浊音，听诊呼吸音减低，或听到支气管肺泡呼吸音。咯血时可听到湿罗音。三、分型：(一)、肺结核分为五型(1977年)Ⅰ型：原发型肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：浸润型肺结核Ⅳ型：慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型：结核性胸膜炎1999年全国结核病会议分型各型肺结核的特点1.原发型肺结核（Ⅰ型）包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。(1)急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)双肺对称分布，大

3、小相等，密度均匀的粟粒样结节。2.血行播散型肺结核2)亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.三、浸润型肺结核浸润型肺结核是继发型肺结核的主要类型，肺部有渗出、浸润及或不等程度的干酪样病变，也可见空洞形成，结核球和干酪性肺炎。渗出为主的病变渗出为主的病变空洞→↗↗结核球↗4、慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生。↗↖5、结核性胸膜炎（Ⅴ型）分期：活动病灶　空洞　　痰菌进展期新出现病灶新出现或扩大阳性或病灶增多好转期吸收

4、好转缩小或闭合菌量减少或转阴稳定期无活动性闭合或未闭合阴性【实验室检查】一、结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。方法：1、涂片法2、集菌法3、培养法4、聚合酶链反应(PolymeraseChainreactionP.C.R)二、Ｘ线检查是早期发现肺结核的主要方法;也是肺结核分型的重要依据。三、结核菌素试验①旧结核菌素(OT）（Oldtuberculin).②结核菌素纯蛋白衍生物(P.P.D).(purifiedproteinderivative)PPDOT5U1：20001U1：100000.1U1：100000PPD与OT单位换算↗↘结果判断：48～72小时测量皮肤硬节直径

5、(二)、判断阴性(一)无硬结或硬结平均直径＜5mm者。弱阳性(＋)硬结直径平均5～9mm。阳性(＋＋)硬结直径10～19mm。强阳性(＋＋＋)硬结直径＞20mm。或局部有水疱，坏死者。临床意义1.阳性意义:(1)成人P.P.D试验5U阳性，只说明有结核感染。(2)P.P.D试验1U强阳性，说明体内有活动性结核病灶。(3)3岁以下儿童5UP.P.D试验强阳性，应视为有新近感染的活动性结核病灶。2.阴性意义:(1)无结核感染；(2)变态反应前期；(3)免疫系统暂时受到抑制；(4)免疫功能缺陷。四、血沉(ESR)五、其它1.血常规：2.纤维支气管镜检查【诊断】一、诊断依据：(一)　临床表现：(二)　

6、实验室检查：痰中查到结核菌是确诊肺结核的主要依据。胸部Ｘ线检查是早期发现肺结核的主要方法和分型的依据。结合结核菌素试验阳性，即可对肺结核作出诊断。二、记录程序肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查活动性及转归上0下浸润型肺结核───涂(+)，进展期。上(结核球)病历分析患者，女，23岁，发热、咳嗽、盗汗、乏力月余，一天前突然咯血200ml平素身体健康，无心脏病及支气管扩张病史。其妹妹患肺结核，正在治疗中。体格检查：Ｔ38℃Ｐ100次/分Ｒ20次/分BP120/80mmHg.发育正常，营养中等，消瘦，表浅淋巴结未触及，左上肺及肩胛间区可闻及小水泡音，心脏听诊无异常，腹平软，肝脾未触及。胸片：【鉴别

7、诊断】一.结核球与肺癌的鉴别→→二.结核空洞与肺癌空洞、肺脓肿空洞的鉴别↙肺结核空洞↖癌性空洞↖肺脓肿三、干酪性肺炎与细菌性肺炎的鉴别【并发症】一、自发性气胸二、肺原性心脏病三、其它支气管扩张等【治疗】肺结核的治疗主要以化学药物治疗为主（简称化疗）。一、化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。杀菌药：全杀菌药：雷米封（H、INH）、利福平（R、RFP）半杀菌药：吡嗪酰胺（Z、PZA）、链霉素（S、