2017年医保知识岗前培训

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1、医保办陈林梦医疗保险政策讲解珠海市社会基本医疗保险制度一.四支柱：（四类人群的基本医疗保险）1.职工医疗保险（含在职、退休、离休人员）（1998年开始）——有工作、有户籍；有个人医疗帐户（市民卡有钱）2.外来劳务人员大病医疗保险（2001.7开始）——有工作、无户籍；无个人医疗账户3.未成年人医疗保险（18岁及以下，珠海在校大、中学生）（2006.9开始）——无工作、未成年人；无个人医疗账户4.城乡居民基本医疗保险(含正常缴费人群、特殊缴费人群）（2008.1开始）——无工作、成年人；无个人医疗账户二.两平台

2、：（在基本医疗保险的基础上增加的2种医疗待遇）1.补充医疗保险（2013年开始）2.普通门诊统筹（2009年开始）珠海社会医疗保险—待遇一.基本医疗保险住院：按医保相关规定报销一定比例的费用94%92%90%90%其中，单价在2000元以上的一次性材料费，由参保人个人先自费10%，剩余部分纳入住院核准医疗费用按70%的比例支付。医保退休人员在职人员普通居民未成年人二.普通门诊统筹1、未纳入门诊特定病种管理的门诊医疗服务2、与社区卫生服务机构及镇级卫生院签约三、补充医疗保险1、自付部分补偿2、高额医疗费用补偿3

3、、特定重大疾病自费项目补偿：22个病种、15种自费药有关医保政策医生给外伤病人诊疗时应询问病人是否工伤，如给工伤病人使用自费药，要征得病人同意，并在病历上写明“患者同意使用xxxx自费药”，让病人签字，如未告知，费用由相关责任人支付。工伤患者门诊就医时，我院须提供疾病诊断证明书、门诊病历、检查报告单、门诊费用清单及门诊发票作为报销依据（一）医保门诊病人携带社保卡及病历本询问是否为参保人员出示社保卡一、特殊病种联网二、门诊生育联网门诊联网药物种类：每张处方不超过5种药药物用量：急诊不超过3天；门诊不超过7天，慢

4、性病不超过30天，且医生应当注明理由。切勿分解处方，分解处方——同一医生一日之内为同一个病人在2张或以上处方开出同一种药品、或药理作用相同的药品，使用药品累计超过7种（不包括输液病人的维生素针剂，中药饮片），或总量超过30天。门诊处方医保住院管理珠海市医疗保险现有付费制度市内住院医疗费付费方式初试阶段（1998—1999年）平均定额结算改进阶段（2000—2010年）平均定额+专项定额+项目付费完善阶段（2010年8月至今）部分总额预算+专项定额+项目付费改革-2018年1月起实施总额预算下病种点数为主+按服

5、务单元+项目付费病种点数法概念病种点数法是在医疗保险统筹基金支付市内住院医疗费总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（基准病种）的比例关系确定相应的病种点数，对不同的病种赋予不同的点数，并计算每点数单价，再按医院级别、病种结构、患者年龄、性别等风险因素确定医院系数，年终根据医院得到的点数和医院系数，由社保经办部门与医院按协议约定进行住院费用结算的付费方式。病种点数法费用结算范围参保人在市内定点医院发生的，除以下情形及项目外的费用外，其余的住院实际医疗费用（含他院检查治疗购药医疗费用）纳入病种点数法结算：涉及

6、第三方责任的；工伤合并医疗保险待遇的；其他项目：超规定床位的费用、PET检查费用及造影剂的费用、补充医疗保险规定的自费药费用、生育保险合并医疗住院医疗费用中的生育保险定额额度。其他经社会保险经办机构核准的。基准病种的确定在市内医院近3年医保住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，首次的基准病种均次结算费用按测算时全市医院上年该病种均次结算费用确定，其点数设为1000点。4、《病种点数表》的确定以市内定点医院上年联网结算的医保病例，按出院临床第一

7、诊断（主要诊断）的ICD-10编码（《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》），结合国际疾病分类的手术与操作编码（ICD-9-CM-3），对所有病种的病例数及结算费用进行排序后，采用回归决策树单枝优选法技术，建立病种手术智能分组模型，分层选出差异性大的手术方式，结合全年医院发生的病例数，从高到低选取不少于85%的病种，再根据各病种及基准病种的次均病种结算费用，对照基准病种点数计算各病种点数，形成《病种点数表》。特殊病例点数计算费用偏差较大病例病种点数高额费用病例点数综合病种点数单列项目点数费用偏差

8、较大病例病种点数计算当病例结算费用在该病种当年同级别定点医院次均病种结算费用的50%以下或2倍以上时，为费用偏较大病例。计算公式为：高额费用病例病种点数在符合病种点数表结算的病例中按2‰比例设立高额费用病例。将各定点医院年度内各病例结算费用除以现行的病种点数表的基准病种次均结算费用乘以1000点计算出病例点数；再减去病种点数表中对应病种点数，按点数差将各病例从高到低排序，排序前2‰的病例为高额费用病