医保知识培训.pptx

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1、*总则基本医疗保险是医疗保障体系的基础，它实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。有了医保就有了保障！建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同缴纳；以收定支，收支平衡。基本

2、医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。*个人帐户的建立和支付一、医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户（IC卡）1、基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照本单位上年度职工工资总额的7.5%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户（IC卡）。2、参保单位缴费划入个人帐户的金额，在职职工以本人上年度工资收入为基数，退休人员以本人上年度退休金为基数，按下列年龄段和比例划入：（1）在职职工年龄45岁以下者按1.0%划入

3、（2）在职职工年龄满45周岁以上者按1.6%划入（3）退休人员按4.0%划入3、个人除交基本医疗保险外，还需缴纳大额医疗保险费，每人每年缴纳110元，其中个人缴纳60元，单位缴纳50元。二、记入参保人员个人帐户的资金，由医疗保险经办机构划入IC卡。参保人员所在单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，个人帐户不予记入资金，门诊及住院都不能享受医疗保险待遇。三、个人帐户主要用于支付参保人员的门诊医疗费和其他应由参保人员负担的医疗费。个人帐户用完后，医疗费用自理。四、个人帐户资金归个人所有，当年结余部分，按城镇居民活期存

4、款利率计息。个人帐户中的本金和利息，只能用医疗支出，可以结转使用和继承，但不得挪作它用。五、参保人员在本区范围内调动工作的，由接收单位到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应由原单位缴清，否则由接收单位为其补缴。六、参保人员调离本区的，其结余的个人帐户基金可以随同转移或一次性发给本人。*统筹基金的建立和支付参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户（IC卡）剩余部分作为统筹基金，由医疗保险经办机构（医保中心）集中调剂使用。一、住院统筹基金支付办法1、统筹基金起付标准金按医院的级别

5、规定比例（1）我区统筹基金支付的起付标准金为：二级医院600元，三级医院900元，（即起付线二级医院600元、三级医院900元。）第二次住院起付线300元，第三次或以上200元。2、统筹基金支付部分费用的诊疗项目包括（1）特殊检查、治疗（如：CT、MR、冠脉造影、支架治疗、彩超、高压氧、介入治疗等）。（2）一次性材料（如：输液器、注射器、支架。。。。。。）（3）乙类药品（。。。。。。）区医保：特殊检查、治疗及一次性材料个人先负担10%；后按原比例报销。住院期间需要进行单次单项收费超过1000元的特检特治项目（含

6、一次性医用材料），需由参保人员承担全部或部分费用时，或应用医保限价支付一次性医用材料，超出限价部分需由参保人员承担时，必须征得参保人员或其家属同意，由经治医生填写《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项目申请表》，经科室主任同意，病人或家属签字，报医院医保科审批后，放于病历中。对于新增1000元以上的一次性材料，医师应及时携带材料进货票据、合格证及《沧州市基本医疗保险特殊检查治疗项目申请表》等以上三样的复印件，到医保科填写《定点医疗机构新增一次性医用材料审批表》，再由医保科报医保中心医管科批准。沧州市基本医疗保险人工

7、器官和体内置放材料限价表人工器官或体内置放材料名称单位最高费用限价（元）冠状动脉支架只8000冠状动脉球囊个6000二尖瓣球囊个3000人造血管条3000射频导管条5000心脏瓣膜只3600心脏永久起搏器只10000胆道支架只3000食道支架只1800人工髋关节（半髋）套4000人工髋关节（全髋）套8000人工膝关节套7000人工股骨头套4000人工全股骨套3000脊柱内固定钢板套4000四肢内固定钢板套600四肢内固定髓内针个2500肾动脉导管个500人工晶体个600沧州市基本医疗保险人工器官和体内置放材料限

8、价表（二）医用材料名称单位最高费用限价（元）一、支架周围血管支架个8000脑血管支架个8000脑血管支架用球囊个1800脑血管支架用弹簧圈个2000脑血管支架用栓堵剂个8000主动脉支架个20000二、疝环补片片600三、硬脑膜修补材料（补片）片2800四、接骨板锁骨接骨板套1000跟骨接骨板套1500五、椎间融合器个4400六、滤器血滤个1500下腔静脉滤器个7000七、滤网（远端保