总院医保知识培训

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1、医保知识及操作规范济钢总医院　医保办2007年3月第一部分医保知识介绍医保基金来源1、基本医保费。以上月缴费工资为基数，企业交8%，职工交2%。退休人员个人不缴费。2、大额医疗费救助金。每人每月4元。从个人账户金中扣缴。个人帐户上有多少钱？1、职工：个人缴2%缴费工资2、职工：单位分配0.8%、1%、1.5%缴费工资35岁以下：0.5%35-45岁：1%45岁以上：1.5%3、退休人员：单位分配个人养老金的4%个人帐户金干什么用？1、支付普通门诊医疗费用2、支付门规和住院应由个自负的医疗费用什么是统筹基金？1

2、、单位缴费中扣除划入个人帐户后剩余部分。2、市医保办集中统一调剂使用。3、主要用于支付住院和门规病人医疗费。什么是大额补助金？1、每人每月4元2、市医保办集中统一调剂使用3、用于支付基本医疗保险统筹基金支付最高　限额以上部分医疗费用分类管理1、直接进入统筹（甲类药品、部分诊疗项目）2、部分进入统筹（乙类药品、部分诊疗项目）3、不进入统筹（目录外药品、部分诊疗项目）注：门规和住院病人医疗费分类管理，普通门诊病人医疗费用不分类管理统筹基金支付哪些医疗费？1、直接进入统筹+部分进入统筹2、统筹基金按下列比例支付：起

3、付线至10000元：职工85%；退休88%；建国前93%；10000元至最高支付限额：职工88%；退休91%；建国前96%统筹基金支付哪些医疗费？社区卫生服务机构支付比例提高5个百分点；经市医保办批准，转外地就医者，统筹基金支付比例下降10个百分点；大额补助金支付哪些医疗费？1、统筹基金最高支付限额以上部分2、大额补助金按比例支付：各类人员均为90%统筹基金起付线（起付标准）门规起付标准每年度支付1次社区卫生服务机构不设立起付线住院支付2次，但第2次只支付80%社区卫生服务机构只支付一次住院和门规的起付标准分

4、别计算统筹基金起付线（起付标准）起付线根据基金情况确定：现行标准：住院：一级医院400元；二级医院700元；三级医院1000元，社区卫生服务机构为一级医院的50%。门规病人统一为400元。精神病人不设门规起付标准。社区卫生服务机构不设门规起付线。统筹基金和大额救助金最高支付限额1、基本医疗保险最高支付限额（封顶线）：进入统筹基金的总额度。2006年为67000元。2、大额救助最高支付限额：统筹基金最高支付限额以上部分。2006年为200000元。医疗保险三大目录药品目录诊疗项目目录（含一次材料）医疗服务设施目

5、录药品目录甲类药品：可直接进入统筹，由统筹基金和个人按比例支付；乙类药品：需个人先支付部分费用5%（23种）、15%，其余部分再进入统筹，由统筹基金和个人按比例支付；目录外药品：则完全由个人支付，统筹基金不予支付。药品目录限制类药品：是限定病种或具备一定症状或体征的病人使用的药品。特征：符合限制条件，此类药品按目录内药品结算，否则按目录外药品结算。诊疗项目目录包括各种检查、化验、放射、治疗、手术、一次性卫生材料等医疗服务项目。与药品相同分3类管理：全部进入统筹、部分进入统筹、全部个人自负；服务设施目录包括床位

6、费、监护病房费、生活类服务项目。分3类管理：全部进入统筹（床位费二级医院15元）、部分进入统筹、全部个人自负；医保基金结算办法个人帐户金：参保人划卡消费，每月由定点医院向市医保办申请结算。统筹基金：参保人住院治疗或门规诊疗时，按医保政策，参保人只需向医院交纳个人应付的医疗费部分；应由统筹基金支付的部分先由医院垫付，每月向市医保办申请结算。住院费用结算办法住院费用实行平均定额结算，超过部分由各定点医院自行承担。2006年保险年度住院病人人均结算定额标准为6000元。统筹基金结算办法医保办支付门诊帐户金的90%，

7、10%作为质量保证金；支付门规病人费用90%，10%作为质量保证金；支付结算定额标准内的费用90%，10%作为质量保证金，超过定额标准以上部分不予支付。统筹基金结算办法全年质量检查考核累计得分大于90分，则全额兑现质保金全年累计得分小于90分，则按实际得分兑现质保金。若发现单项严重违规，则将违规金额同比例放大后直接从质保金中扣除。（若我院每年质保金500万元，若质量检查考核得分为80分，按实际得分比例兑现质保金，则医院将被扣100万元）济钢补充医疗保险补充医疗保险支付范围人员范围：人力资源处核定的、需要门规和

8、住院治疗的济钢参保人，包括在济钢医院和外院；项目费用范围：按市基本医疗保险规定结算后属个自付和自费用部分；最高封顶线：在济南市大额支付封顶线之上增加50000元；补充医疗保险支付比例在济钢医院门规和住院：职工：50%；退休人员：60%；建国前参加工作的退休人员：70%；补充医疗保险支付比例在其他医院门规和住院：职工：10%；退休人员：15%；建国前参加工作的退休人员：20%；医保一次过渡金总公司为每