急性脑卒中三大急症

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1、脑卒中的三大急症院前急诊科急救治疗住院治疗脑卒中的急救贯穿始终脑卒中的急救三大急症一、急重症脑卒中的呼吸衰竭二、急性脑卒中溶栓治疗三、急性脑卒中脑疝的早期识别急重症脑卒中的呼吸衰竭在一些迅速进展的神经系统疾病中，正常呼吸可能受到影响，从脑干到肌肉的任何一个神经性功能障碍都可能改变呼吸力学。在这样紧急情况下，急诊科医师是最先接到此类呼吸困难患者的人。来自梅奥诊所的EelcoF.M.Wijdicks博士对神经系统急重症中的呼吸衰竭作了综述，并发表在最近的AnnalsofNeurology杂志中。该综述主要介绍了急性神经系统疾病中呼

2、吸衰竭的病理生理基础、临床判断、辅助检查意义，并为急性呼吸衰竭的管理提供了实践性评估和指导。下面我们一起来全面学习一下。呼吸衰竭的中枢机制----延髓病变产生呼吸的中枢主要位于延髓，向呼吸肌发出信号，控制呼吸节律的神经元位于两侧腹侧呼吸组的延髓疑核，两者所导致的呼吸衰竭表现不同。腹侧呼吸组（VGR）包括吸气和呼气神经元，驱动脊髓呼吸神经元支配肋间和腹壁肌肉还有上气道肌肉。研究已确认了前包钦格复合体的关键作用，复合体中抑制性神经元在触发中枢性窒息中起着重要作用。•疑核发出神经支配软腭、咽和喉的扩张肌。在急性脑干病变中，疑核受累导

3、致呼吸力功能障碍。因此疑核受累患者更易表现为无法清除分泌物和维持气道的开放，比急性中央呼吸暂停综合征更常见。延髓与呼吸有关的神经元可分为两组：背侧呼吸组----孤束核区是吸气神经元密集的部位。支配对侧隔肌运动神经元；它是驱动腹侧呼吸组及脊髓膈肌运动神经元的呼吸节律的发源部位。腹侧呼吸组----疑核，疑核中有吸气及呼气两种神经元，走行于迷走、舌咽神经中，支配咽部的辅助呼吸。急性呼吸衰竭的临床识别呼吸衰竭可导致患者烦躁、憋闷、心动过速（＞100次/分）、呼吸急促（＞20次/分）、胸锁乳突肌或斜角肌收缩、言语断续，有时出现反常呼吸。

4、口咽肌肉无力患者由于存在唾液的吞咽困难，尤其需要警惕急性呼吸衰竭，口腔大量唾液咽下是导致呼吸衰竭一个重要危险因素，还存在窒息风险，需引起临床重视。警惕反常呼吸！部分患者可能会出现明显的胸腹不同步。正常吸气时，膈肌下移推动腹内容物向下向外，肋缘提升向外，举起胸和腹，因此腹部和胸部扩张是同步的。出现急性机械性呼吸衰竭时，胸部与腹部扩张不协调，出现反常呼吸或胸腹矛盾呼吸（胸部扩张而腹部塌陷）。此类反常呼吸最常出现在膈肌瘫痪患者。患者一旦有呼吸窘迫的信号即需转入抢救室大量口腔分泌物、呕吐、反复咳嗽但力弱者存在误吸危险，尤其是仰卧位。格

5、林巴利综合症（GBS）患者，根据其起病到入院的时间、是否存在面部无力或口咽障碍、肢体麻痹严重程度来综合评价插管的必要性。延髓肌无力快速出现（发病后3天内）预示着患者有高的呼吸衰竭风险。1.口腔分泌物的管理：在不那么严重的患者，分泌物的管理很重要，需要及时经常清理，可使用杨克氏吸引棒，也可以用抗胆碱能类药物进行管理，如莨菪碱片和三环类抗抑郁药物，两种药物都会在数小时内产生效果。然而，随着症状加重，这些措施的作用只是暂时的。2.经鼻吸氧：经鼻吸氧要合理掌握流量，使血氧饱和度达到90%-95%为宜，同时需注意长时间吸氧可能引起神经肌

6、肉性呼吸衰竭患者CO2潴留，导致高碳酸血症性昏迷或突发呼吸骤停。3.机械通气：任何呼吸衰竭或氧饱和度下降的患者，必须考虑机械通气，不论是插管还是非侵入性。插管时机：有一些明确的临床指征，如无法咳出分泌物、呼吸急促、大汗淋漓、血流动力学不稳定、异常动脉血气（低氧血症，早期高碳酸血症）等提示有插管指征。临床医师需密切观察病情，及时发现。若患者出现呼吸负担增加或有其他微妙迹象，如不安、焦虑、胸锁乳突肌收缩、鼻翼煽动、口张开，也应该预先考虑气管插管。BiPAP（双相气道正压通气）：无创机械通气在病情稍轻患者中的作用和使用时机也还不明确

7、。无创呼吸机可通过一个预设的吸气压力协助自主呼吸。BiPAP的主要目标是维持足够的气体交换同时避免插管，在新近拔管的患者避免重插管。其局限性包括面罩紧贴舒适性不佳、患者无法休息睡眠、漏气及胃胀气。高流量、鼻插管通气：被认为是代替BiPAP通气的另一种选择，可通过大口径双侧鼻塞提供每分钟50L，吸入氧浓度1.0的氧气，但使用时必须谨慎，以避免快速高碳酸血症。BiPAP对重症肌无力，ALS，慢性肌肉疾病（如自身免疫性坏死性肌病）导致的呼吸衰竭是有用的。对GBS则不可靠，因为GBS中膈肌无力太严重，仅有压力支持治疗是不够的。急性脑卒

8、中溶栓治疗急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014我院急诊溶栓绿色通道的构成急性脑卒中溶栓治疗护理急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识2012年卫生部调查结果显示缺血性脑卒中占急性脑血管病的80%，再灌注时间每延误30分钟，90天良