(护理版)自然临产阴道分娩(侧切)-3月版

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1、济宁医学院附属医院自然临产阴道分娩临床路径（护理版）适用对象：孕足月头位自然临产（侧切）（ICD-10：O80.0伴Z37）住院日第1-2天年月日姓名性别年龄住院号护理记录护理处置白班小夜大夜建立入院病历戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP交待待产期间注意事项通知化验检查项目及指导标本留取注意事项患者问题白班小夜大夜对分娩认识不足□是□否□是□否□是□否焦虑/对分娩不了解□是□否□是□否□是□否护理指导预期目标白班小夜大夜介绍病房环境、设施、及医护团队。注意安全防范、办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容□无法掌握□部分掌握□完全掌握□无法掌握□部分

2、掌握□完全掌握□无法掌握□部分掌握□完全掌握自数胎动能说出自数胎动的方法及意义□无法掌握□部分掌握□完全掌握□无法掌握□部分掌握□完全掌握□无法掌握□部分掌握□完全掌握左侧卧位能说出左侧卧位的意义□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述分娩前后注意事项能说出分娩前后注意事项□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述产妇及新生儿物品的准备产妇及新生儿物品准备齐全□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述配合患者版临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期家

3、长能了解疾病的治疗过程，配合诊疗□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解变异：□无□有变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：入产房前准备入产房原因：□宫缩规律待产□胎膜早破□静滴催产素□行OCT实验测量生命体征：T：°CP：次/分R：次/分BP：mmHg胎心：次/分宫缩：□无□不规律□秒/分肛诊：□未查□宫口开大CM□核对腕带□除去发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等携带用物：□病历□准生证□新生儿用物□未执行医嘱：□其他送病人产房时间：月日（上下）午时分病房护士签名：产房护士签名：产房护理记录患者问题预期目标白班小夜大夜宫缩痛能忍受宫缩痛□

4、是□否□是□否□是□否无痛分娩□是□否□是□否□是□否知识缺乏了解相关知识□是□否□是□否□是□否护理指导预期目标白班小夜大夜疼痛的处理减轻疼痛□是□否□是□否□是□否多普勒听胎心、胎心监护及体位配合配合□是□否□是□否□是□否肛诊及阴道检查配合□是□否□是□否□是□否静滴缩宫素的目的及注意事项了解□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述静推地西泮目的及注意事项了解□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述配合，无跌倒及坠床□是□否□是□否□是□否人工破膜的目的及方法了解□无法描述□部分描述□完全

5、描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述配合□是□否□是□否□是□大小便配合□是□否□是□否□是□否不适症状能及早告知医护人员能说出不适症状□是□否□是□否□是□否其他护理记录：执行护士签名：分娩护理记录患者问题预期目标白班小夜大夜屏气用力掌握用力技巧，正确使用腹压□是□否□是□否□是□否护理指导预期目标白班小夜大夜疼痛的处理减轻疼痛□是□否□是□否□是□否接生产妇及新生儿无产伤□是□否□是□否□是□否预防切口感染注意事项能说出预防切口感染注意事项□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述排尿能说出早排尿意义□无法描述□部

6、分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述□无法描述□部分描述□完全描述按摩子宫配合，子宫收缩好，阴道流血不多。□是□否□是□否□是□否不适症状能及早告知医护人员能说出不适症状□是□否□是□否□是□否执行护士签名产后护理记录回病房时间：时分执行护士签名：护理处置白班小夜大夜按压宫底，观察阴道流血量（0，30分钟，60分钟）新生儿侧卧位协助母乳喂养协助新生儿喂养告知产妇多饮水的重要性会阴冲洗bid患者问题白班小夜大夜小便不畅□是□否□是□否□是□否刀口疼痛□是□否□是□否□是□否伤口感染□是□否□是□否□是□否出血□是□否□是□否□是□否护理指导白班小夜大夜饮食指导□是□否□是□否□是□否预

7、防DVT：踝泵训练及床上运动□是□否□是□否□是□否深呼吸及有效咳嗽□是□否□是□否□是□否了解定时按摩子宫的意义并配合□是□否□是□否□是□否了解恶露的观察方法□是□否□是□否□是□否了解新生儿置侧卧位的意义□是□否□是□否□是□否了解“三早”的意义并给予配合□是□否□是□否□是□否新生儿喂养□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成□无法完成□协助完成□自行完成母乳喂养指导□