自然临产阴道分娩临床路径(妇产科)

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1、自然临产阴道分娩临床路径一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10:080.0伴Z37）（二）诊断依据。根据《妇产科学》（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.孕龄》37周。2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3•临床检查除外臀位和横位。（三）分娩方式的选择。阴道分娩（包括阴道手术助产）。（四）标准住院日2-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:080.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影

2、响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能；（2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）;2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、B超等。（七）药物选择与使用时机。1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2.镇静药：根据产妇状态酌情。3•分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复1-4天。1•复查的检查项目：酌情复查血常规、尿常规及B超。2•产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。1•产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1.产程中若出现

3、剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。自然临产阴道分娩临床路径表单适川对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）TCD-10：080.0伴Z37患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4-5天（出院日）主要诊疗工作□询问病史、杳体、完成初步诊断□完善检查□完成病历书写□上级医师查厉与分娩方式评估□向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书□观察产程进展（包括产程图）□产程处理□胎心监测□接牛□

4、产后观察□医师查房（体温、脉搏.血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变）□完成口常病程记录和上级医师查房记录□医师查房，进行产后子宫复旧、恶鏘、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况□完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录□检查会阴伤口，适时拆线□开出院医嘱□通知产妇及家属□向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱：□产吋常规护理□一级护理□普食临时医嘱:□血常规•、尿常规、凝血功能□血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）□心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时）□胎心监护期疾嘱•□阴道分娩后常规护理□普食□观察宫底及阴道出血情况□会阴清洁2

5、次/日□乳房护理□促子宫收缩药物（必要吋）临时医嘱：□复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要□会阴部清洁并备皮□阴道分娩心理护理□产稈中监测体温、脉搏、血压□产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等）□新牛儿护理□会阴清洁2次/日□会阴伤口护理□观察产妇情况□指导产妇哺乳□产后心理、生活护理□健康教育□测体温2次/日□观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状□新牛儿护理□岀院指导□新生儿护理指导□出院手续指导及出院教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原凶：1.2.□无□有，原因：1.2・护士签名医师签名自然临产阴道分娩患者版临床路径告知单住

6、院天数入院第1天入院第2-3天（产后1・2天）入院第4・5天（出院日）医生的工作1询问病史及杳体；2上级医师査房及分娩方式评估;3完善相关辅助检查;4签署各种知情同意书；5产程观察及处理；1上级医师查房；2观察产妇及新生儿一般状况必要时给予处理；3完成各种记录。1对产妇进行出院评估；2检查伤口，适时拆线；3做好出院宣教；4完成出院小结。护士的工作1介绍病区环境及宣教；2协助患者留取标本；3做好产程观察及心理理护理4做好新生儿护理。1观察产妇情况及一般状况；2指导产妇正确哺乳；3做好新牛儿护理。1对产妇及新生儿做好出院前指导；2帮助患者办理出院手续。患者及家属的.T.作1配合医生护士

7、做好各项检查；2了解病情并配合治疗；3签署各种知情同意I5o配合医护人员做好产妇及新生儿护理。1办理出院手续；2协助产厉复诊。医师签名：家属签名：时间：年—月—日