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1、危重病例分析姓名：韩玲彩住院号：21422761年龄：66性别：女患者，韩玲彩，女性，66岁，农民，因为叩亥嗽咳痰，胸闷气促20余天”入院。患者既往有左眼白内障手术史。有七型糖尿病”病史18年，最高空腹血糖10.3mmol/l,“优泌乐25R胰岛素针20u-14u早晚餐前半小时皮下注射”降糖，血糖未正规监测，控制不详，平素无多饮多尿多食等症状。20天前无明显受凉后出现咳嗽，呈阵发性,不剧，为单咳，伴咳痰，为白色粘痰，无畏寒发热，伴胸闷气促，一般在快步行走100米或爬坡时明显，经休息后缓解，伴有夜间阵发性呼吸困难，一般持续1-2小时，可自行缓解，无胸痛及其它部位放射痛，无黑
2、朦晕厥，无头痛头晕，无恶心呕吐，无咯血症状，病初就诊于董李卫生院，予止咳化痰、抗感染等治疗后，咳嗽咳痰基本消失，活动时胸闷气促症状仍旧存在。3天前至奉化中医院住院治疗，入院当天因晕车剧烈呕吐，呕吐物为暗红色，患方感住院治疗效果欠佳,目前卧床静息状态下仍感胸闷，为更好的诊治病情，转至我院。查体:T37.3°C,P92次/分,R23次/分,Bp156/57mmHg,神志清楚，精神软，高枕卧位，口唇紫纟甘，呼吸稍促，颈静脉略充盈，甲状腺末及肿大，两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音偏低，可闻及较多湿罗音，心界向左下扩大，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间，右锁骨中线外0.5cm,心率92次/
3、分，心律齐，未及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝颈逆流征阴性，双下肢无浮肿。辅助检查：（2014.12.9奉化中医院）心电图：阵发性室上性心动过速。血生化及肌钙蛋白：总胆醇9.05mmol/l,甘油三酯1.87mmol/lo血凝系列、D二聚体：D二聚体4.12mg/lo血常规+CRP正常。呕吐物隐血++。肺部CT:两肺炎症伴两侧胸腔积液。心脏增大伴冠脉钙化。头颅CT:左侧基低节区腔隙性脑梗塞：脑白质内少许缺血灶。血气分析：P0261mmhg,S0292%o初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心率失常：阵发性室上性心动过速，心功能IV级，2型
4、糖尿病，两肺肺炎,I型呼吸衰竭，高脂血症。抢救经过：患者因为叩亥嗽咳痰，胸闷气促20余天,入院。入院时查体：Bp156/57mmHg,,高枕卧位，口唇紫纟甘，呼吸稍促，两肺呼吸音偏低，可闻及较多湿罗音，心界向左下扩大，。患者为明显的左心衰体征，卧床静息下胸闷症状仍明显，急诊室已予咲塞米针20mg静注，入科后予吸氧，硝酸甘油针5mg微泵注射，扩展周围血管抗心衰，咲塞米片20mgbid,利尿减轻心脏负荷，患者胸闷感有所好转。病情已详细告知患者家属，患者心衰较重，合并两肺感染,消化道已出血等，随时有出现感染加重，痰液窒息，心衰加重，心源性休克，恶性心律失常，消化道大出血可能，患
5、方表示了解且在知情书上签字。密切观察病情变化。病史：仁患病及诊治经过：因为“咳嗽咳痰，胸闷气促20余天”。患者既往有左眼白内障手术史。有“2型糖尿病”病史18年，最高空腹血糖10.3mmol/l「优泌乐25R胰岛素针20u-14u早晚餐前半小时皮下注射”降糖，血糖未正规监测，控制不详，平素无多饮多尿多食等症状。20天前无明显受凉后出现咳嗽，呈阵发性，不剧，为单咳，伴咳痰，为白色粘痰，无畏寒发热，伴胸闷气促，一般在快步行走100米或爬坡时明显，经休息后缓解，伴有夜间阵发性呼吸困难，一般持续1-2小时，可自行缓解，无胸痛及其它部位放射痛，无黑朦晕厥，无头痛头晕，无恶心呕吐，无
6、咯血症状，病初就诊于董李卫生院，予止咳化痰、抗感染等治疗后，咳嗽咳痰基本消失，活动时胸闷气促症状仍旧存在。3天前至奉化中医院住院治疗，入院当天因晕车剧烈呕吐，呕吐物为暗红色，患方感住院治疗效果欠佳。转至我院。2、目前情况及专科评估：12月"日13:00患者胸闷有所好转。ADL40分，Braden评分19分，坠床跌倒评分4分3、相关病史：平素体质一般。否认“伤寒”、有“肺结核”肝炎”等传染病史，否认“高血压”、“肾病”、“肺病”、“甲状腺疾病”等重大脏器慢性病病史。既往左眼白内障在奉化中医院手术史，目前视力轻度下降，否认其他重大手术史，否认外伤及中毒、输血史，无药物及食物过
7、敏史，无地方病及职业病史，预防接种史不详。父母因年老已故,2个兄弟姐妹，均健康，否认2系3代家族中有肿瘤病、遗传病史,现居住家庭成员中无类似疾病史。心理•社会状况：病人角色：能正确对待自身疾病，对治疗有信心，缺乏冠心病，心律失常，糖尿病等疾病的预后及防治知识了解。仁心理状况：稍感焦虑，担心疾病预后，无抑郁，悲观，恐惧心理。2、社会支持系统：家属态度较为关心，新农保保险，无经济负担。3、生活史：个人史：出生并成长于本地，否认外地长期居住史。初中文化，职业农民。无疫水、疫源接触史。否认嗜烟酒及其它不良嗜好。性格开朗。否认冶游史。否
