麻醉危重病例

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1、病例2：患者，男性，83岁。因“突发呕吐8小时，血压下降2小时”入院。既往“高血压”病史二十多年，规则服用降压药，平素血压控制可；发现腹主动脉瘤四年，未予治疗。入院查体：T：36.5°C,P105bpm,R30,BP101/56mmHg,神志欠清，听力下降，双瞳孔基本等大等圆，光反射存在，呼吸稍急促，心率快，律齐，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音清，对称，未及干湿性啰音，腹部膨隆，压痛明显。肢体活动差。外院检查：腹主动脉MRI重建；腹主动脉巨大动脉瘤，瘤体破裂出血，腹膜后血肿。入院诊断：1,腹主动脉动脉瘤伴破裂;2,高血压病。拟急诊行腹主动脉瘤切除+血管重建术。患者入室，血压100/

2、60mmHg，SPO293~94%，心电图示窦速，心率120~130bmp。麻醉选择：全麻。诱导：依托咪酯10mg，芬太尼0.15mg，爱可松50mg.。气管插管后，丙泊酚及瑞芬太尼小剂量维持麻醉，予Bis监测麻醉深度，根据患者情况维修麻醉深度。外科开始消毒铺巾同时行右颈内静脉穿刺置管及桡动脉穿刺置管监测中心静脉压及有创动脉压。测CVP为0cmH2O，予快速输血输液。准备好自体血回输。手术开始后见腹腔少量积血，腹膜后巨大血肿，上至肾上级水平，下至盆底。行腹主动脉留切除、人工血管移植术。术中间断阻断腹主动脉及双侧髂总动脉。术中间断给予去氧肾上腺素等血管活性药物升压，血压最低70/

3、30mmHg，持续约30分钟，术中根据血气电解质结果给予对症治疗。术中给予甲强龙80mg，予速尿20mg。术中总共出血约10000ml，输入胶体液1500ml，晶体液5000ml，自体血回输3500ml，红细胞悬液1200ml，新鲜血浆1300ml，术中尿量约1200ml。术毕测CVP约4cmH2O。血压维持在约90/65mmHg，心率约100bmp。术毕予带管送ICU。术中相关血气分析表一：动脉血气分析结果（Gempremier3000）时间PHHCTPCO2（mmHg）K+（mmol/l）Na+（mmol/l）Lact（mmol/l）01:007.1417%404.8132

4、1202:307.14<15%365.61321503:007.2719543.61421503:306.9931576.71351504:007.2427554.114414麻醉讨论及经验总结：根据提供的资料，患者诊断1、失血性休克，2、腹主动脉动脉瘤伴破裂，3、高血压病明确。抢救上予以1、补充血容量，维持血压，2、针对原发病治疗，3、通气功能的维持，4、防治代酸，纠正电解质紊乱，5、辅助治疗。本例患者的抢救是比较成功的，术中很好地运用了自体血回输进行血液保护。该病人高龄，失血性休克，失血量极大，虽经抢救目前暂时生命体征平稳，仍要注意术毕加强监护，严密监测血常规、血气、血生化

5、、凝血功能、血压、尿量等，进一步完善检查，如有需要继续输血、补液，血管活性药物使用抗休克治疗。经口气管插管接呼吸机机械通气，术毕如短期无法撤离呼吸机，注意适当镇静；制酸止血、护胃，保护重要脏器功能，预防多器官功能衰竭，营养支持，维持内环境稳定及对症支持治疗；专科会诊协助治疗。病例3：患者，男性，48岁，因“车祸外伤致呼吸困难伴意识障碍5小时”入院，5小时前车祸受伤，当时意识障碍伴明显呼吸急促，急诊至当地医院，行头颅、胸部CT检查示蛛网膜下腔出血，双侧创伤性湿肺，右侧多发肋骨骨折，纵膈内少量积气，周围密度增高影。予补液治疗后急诊送至我院急诊科，我院床边彩超示心包大量积液，行心包穿

6、刺引流术，抽出少量暗红色血性液体。就诊期间血压进行性下降，考虑心包填塞，情况危急。完善术前准备后急诊送入手术室行开胸探查手术。既往史：相关系统无重大疾病史及手术史。无烟酒等不良嗜好。入院查体：入院查体：T：36.5°C,P110bpm,R30,BP100/80mmHg,神志欠清，双瞳孔基本等大等圆，光反射存在，呼吸急促。心率快，律齐，心音遥远。两肺呼吸音低，无反常呼吸。腹平软。皮肤巩膜无明显黄染。患者入室，意识不清，呼吸急促，血压：100/60mmHg，SPO295%，心电图示窦速，心率120~130bmp。麻醉选择：气管插管全麻。入室后适当镇静下行桡动脉穿刺置管持续监测有创动

7、脉压，在有创动脉压的指导下诱导，诱导用药：依托咪酯10mg，芬太尼0.3mg，维库溴铵8mg。气管插管后麻醉机IPPV通气，丙泊酚及瑞芬太尼及顺式阿曲库胺等维持麻醉，予Bis监测麻醉深度，根据患者情况调整麻醉深度，术中间断追加芬太尼0.6mg。外科开始消毒铺巾同时行右颈内静脉穿刺置管持续监测中心静脉压及有创心排血量。测CVP为10cmH2O，SVV：10%。同时准备好自体血回输。术中行胸骨正中切口进胸，见胸骨下段后巨大血肿。切开并固定心包，见心包内大量积血，探查心脏，见左心耳一约0.5cm破