危重病营养治疗

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1、转自医讯论坛：危重病肠内营养治疗课前问答：1.对有宵肠功能的病人直接经肠道提供营养物质，其重耍目的是：(B)A.满足了机体对营养的需求B.维持肠道免疫功能。2.肠内营养的费川是否高于静脉营养的费川？(A)A.否B.是一、肠内营养的指征胃肠道功能状态因疾病状态不同个体差异较大。相当部分危重患者由于肠道缺血/再灌注损伤、腹腔炎症使肠壁水肿、粘连等，以及手术、创伤使胃肠道吸收、分泌、消化能力与蠕动能力部分受到损害，难以达到理想的完全肠内营养，且易出现不耐受现象。近年来的研究证实了大手术、烧伤、创伤等应激后早期肠道营养的可行性与益处。只要危重

2、患者肠功能状态允许，特别是小肠运动、吸收、消化功能允许，应该尽早考虑给予肠内营养。临床应用时应考虑以下因素：1.不能经口摄入正常固体食物以获得所需足够热量与营养物者。如机械通气的患者或经口摄食量＜2/3需要量；2.可建立胃肠道喂养的通路以保证营养的供给；3.经过早期复苏与抗休克治疗，循环稳定，水、电解质与酸碱失衡纠正；4.严重低蛋白血症予以纠正，血浆白蛋白水平28-30g/Lo临床资料显示，血浆白蛋白＜25g/L者，腹泻发生率较血浆白蛋白＞28g/L者明显增高；5.胃液贮留量不多，24h＜200-300ml,临床无腹胀存在，或可闻及肠

3、鸣音。二、肠内营养支持的禁忌证某些危重患者或疾病的危重时期不宜选用肠内营养，主要包括:1.严重应激状态血流动力学不稳定，水电酸碱失衡未纠正，应先处理全身情况，待内环境稳定后，再酌情考虑肠道喂养的时机；2.腹腔感染未予控制导致肠管运动障碍，出现明显腹胀，肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养；3.机械性完全性肠梗阻和麻痹性肠梗阻；4.肠痿早期，腹腔感染较重且未局限；5.急性肠道炎症伴有持续腹泻、腹胀者，吸收功能差；6.较严重消化道出血及剧烈呕吐。三、肠内营养支持的时机近10年来，人们越来越认识到早期肠道喂养的重要意义。在维持营

4、养代谢的同时，其重要的药理作用在于维护、支持了肠粘膜屏障与消化功能，改善于组织灌注，明显降低了感染性疾病与MODS的发病率等。为此提出的“只要肠道仍在工作，就要用它”观点，并在临床实践中遵循这一原则。具体可参考几方面因素：1.危重患者早期肠道喂养建议在患病24〜48h内开始。前提是血流动力学基本稳定，腹腔感染灶清除或得到控制。研究显示，严重烧伤患者早期出现的高代谢反应，而早期（48h内）肠内营养明显降低了肠源性高代谢反应，使能量消耗降低，同时维护了肠粘膜屏障功能，改善肠通透性；大手术、创伤后的危重患者早期肠内营养，可从手术后12〜48

5、h开始实施，但较理想的是24h内。术后早期的肠内营养有助于改善营养状态，促进伤口愈合，减少并发症等。2.全身性感染和MODS危重患者，病情往往较重，受累的器官多，相当部分患者存在不同程度的肠道功能障碍，肠内营养特别是早期肠内营养难以理想实现，腹胀、胃液贮留以及误吸等并发症也较多。这类患者肠内营养的药理作用大于其营养作用，争取在适宜的时期开始肠道喂养，以肠外营养+肠内营养形式实现危重患者的营养支持，并使肠内营养比例超过20%。四、肠内营养支持途径选择及建立肠内营养置管类型包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口或空肠造口置管。鼻胃管、鼻肠管可通过非手

6、术方法置入，而胃造口或空肠造口置管则通过手术或内镜协助下完成。胃肠功能良好、神志清醒的患者，应放置鼻胃管，但存在返流，误吸等并发症，而且常常需要进行胃肠减压。因此，鼻胃管不宜首选。应选择放置鼻空肠导管，导管尖端应达到幽门以下。达屈氏韧带以下更为理想。急性胰腺炎患者导管顶端位置应更低，以减少对胰腺分泌的影响。鼻肠导管与胃或空肠造口置管是ICU患者常常选择的肠内营养通道。1.经鼻肠导管合并吞咽困难或放置气管插管的患者，经鼻置管不易成功，或难以通过幽门，可采用经导丝置管或内镜协助下，将营养管送入食管以及通过幽门。此法成功率高，患者易于耐受，

7、绝大多数患者置管过程中不需镇静。导管留置时间亦可延长。2.经空肠造口置管空肠造口置管常与开腹手术同时进行，操作简单，置管确实、可靠。而空肠穿刺置管(NCJ)使这一方法更加简化，损伤小，简单易行，但管腔较细，要求肠内营养液溶解性更好。主要适应证：①手术时存在有营养不良；②较大上消化道手术；③手术后可能接受放射治疗或化疗；④严重创伤行开放手术。3.经皮内镜导管胃造口及空肠造口经皮内镜导管胃造口术(PEG)和空肠造口术(PEJ)是在内镜协助下，经腹壁、胃壁造口置管的方法，床旁即可实行。经内镜引导下十二指肠或空肠造门术(PED和PEJ)的操作

8、难度大，安全性方面不如PEG,主要的并发症是导管异位和穿刺部位外痿。目前更多采用的方法是PEGJ,即通过PEG放置一较细的空肠营养管，由此施行肠道喂养，PEG导管可同时行胃肠减压。一般来说，鼻肠导管与空肠造口导管更适用于