儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎

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1、病例讨论患儿，女，1Y9M反复发热伴咳嗽8天，再发3天现病史患儿8天前出现高热，伴流涕、咳嗽，当地医院给予头孢噻肟等治疗3天后，体温降至正常，但咳嗽未见缓解，自行停药。3天前再次发热，咳嗽同前，有痰不易咳出。发病来，神萎纳差，神志清。既往史、个人史、家族史否认结核接触史余无殊体格检查体温：39℃，呼吸：40次/分，脉搏：150次/分，血压：108/75mmHg，体重：9kg神清，精神差，面色苍黄，浅表淋巴结未及肿大，咽红，气促，可见吸气三凹征。右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明显低，左侧闻湿啰音。心脏无殊。

2、腹胀，肝肋下4cm，剑突下3cm，脾未及肿大，神经系统检查无殊。辅助检查血常规：WBC16.5*10^9/L↑,N67%↑,L32%↓,Hb98g/L↓，PLT138*10^9/LCRP：150mg/L↑初步诊断支气管肺炎（重度）-细菌感染（肺炎链球菌（SP）首先考虑）右侧胸腔积液？营养不良轻度贫血败血症SP：Streptococcuspneumoniae,肺炎链球菌CAP：communityacquiredpreumonia，社区获得性肺炎RR：respiratoryrate，呼吸频率CAP发热RR增快胸壁吸气性凹

3、陷呼吸困难喘鸣湿性啰音等体征T39℃RR55/分可见吸气三凹征气促，可见吸气三凹征两肺呼吸音粗，左侧闻湿啰音注：呼吸明显增快：婴儿RR>70次/分，年长儿RR>50次/分支气管肺炎（重度）细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎沙眼衣原体肺炎好发人群全年龄婴幼儿学龄前、学龄期儿童1~3个月婴儿生命体征腋温≥38．5℃；呼吸增快腋温一般<38．5℃无特殊无特殊肺部症状典型呼吸道感染症状喘鸣症状常见发热、咳嗽，后者突出，初为干咳，后为顽固性咳嗽，黏稠痰阵发不连贯咳嗽，典型者似百日咳样肺部体征胸壁吸气性凹陷；干湿啰音；肺实变征象明显

4、胸壁吸气性凹陷；过度充气体征不明显，症状与体征不符偶闻细湿哕音，甚至捻发音实验室检查WBC、中性粒细胞百分比、PCT、CRP、ESR常升高WBC、中性粒细胞百分比、PCT、CRP正常WBC正常或稍增高，PCT正常，CRP、ESR升高暂缺细菌性感染（SP首先考虑）1.右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音明显低。2.体温退而复升右侧胸腔积液？面色苍黄；Hb98g/L；营养不良轻度贫血9.01~13.49kg（离差法：均值±2SD）9.35~13.62kg（百分位数法：P3~P75）W9kg<9.01或9.35kg,为体重低下营养

5、不良败血症1.高热伴白细胞总数、中性粒细胞百分比升高2.CRP显著升高3.出现纳差、脉速、面色苍黄、消瘦及贫血等4.肝脏肿大鉴别诊断1.肺结核2.支气管异物3.各类支气管肺炎1.症状：不典型，急慢性呼吸道感染症状如发热、咳嗽、咳痰、乏力、食欲缺乏等≈结核感染症状2.体征：亦没有明显区别。误诊排除方法有无卡介疤痕PPD试验结果T-SPOT试验结果影像学检查（胸片、CT等）病原学检查必要时结合病理学检查及纤维支气管镜检查误诊异物吸入史不详肺炎反复看护者不清楚或有意隐瞒儿童不能描述或惧怕责骂异物多为植物性含有游离脂酸弥漫性

6、炎症反应机械性阻塞下呼吸道感染排除方法有无异物吸人史有无呛咳史有无支气管和/或肺部反复感染史影像学（胸X线片和胸部X线透视，CT）支气管镜检查排除方法红细胞沉降率(ESR)或血清降钙素原(PCT)浓度病原学检查（病毒学检测、细菌病原检测、MP检测等）胸片治疗1.对症支持治疗2.抗病原微生物治疗3.糖皮质激素治疗4.胸腔积液的治疗住院治疗对症支持治疗1.止咳平喘，通畅气道2.胸部物理治疗3.氧疗4.液体疗法5.纠正营养不良6.纠正贫血7.退热镇静海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0．92或PaO2≤60mmHg抗病原微

7、生物治疗1.种类、剂量及给药间隔2.疗程3.给药途径4.疗效评估采用抗菌治疗抗病原微生物治疗1.种类、剂量及给药间隔阿莫西林/克拉维酸(5：1)或氨苄西林／舒巴坦(2：1)或阿莫西林/舒巴坦(2：1)头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟抗病原微生物治疗2.疗程热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5d3.给药途径胃肠道外（静脉途径）→口服4.疗效评估临床评估（体温+全身症状）+实验室评估（WBC+CRP）糖皮质激素1.喘憋明显伴呼吸道分泌物增多2.重症肺炎3.胸腔短期有大量渗出4.肺炎高热持续不退伴过强炎性反

8、应必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素糖皮质激素1.种类、剂量：泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1~2mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5~10mg／(kg·d)或地塞米松0.2~0.4mg／(kg·d)2.疗程：3~5天3.给药途径：静脉胸腔积液的治疗行胸片检查后，决定是否引流少量积液大量积液(>胸腔1／2)或中等量积液(>胸腔1／4)包