慢病健康管理

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1、基本公共卫生服务项目慢性病(高血压、糖尿病)管理上林县疾病预防控制公卫科2012.04.09(一)总体服务要求1.通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者；2.健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性；3.随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等；4.坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理；5.加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务；6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。（二）

2、首次就诊——排除危急情况1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP）2.首次评估（年初/度评估表）（三）随访要求1.病情平稳（血压、血糖达标）2.病情变化⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。记录于随访记录表应详细记录于全科诊疗记录（四）随访内容——症状体征不同疾病各自特点辅助检查生活方式指导服药依从性药物不良反应用药情况转诊辅助检查目的——早期发现并发症，早期治疗。原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。内容——观测病情是否进展的重要指标血

3、糖*血脂肾功肝功尿检尿微量白蛋白心电图眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白辅助检查调脂治疗——1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物治疗后6~8周复查一次，以后4~6个月复查一次。2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线，6~8周复查一次，以后需要时。（五）随访记录形式电子版记录纸质记录——随访表i.高血压（高危个体）、糖尿病（高危个体）、高血压合并糖尿病1.年度随诊超过4次：再填写一张表；2.辅助检查：超过2次，检查结果可记录于随访表的背面也可记录于全科诊疗中，并注明检查时间。ii.冠心病脑卒中按照培训要求

4、。随访表优点：①简单、方便、不易漏项②有利于各项指标的连续观测及横向对比不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析②不能提供医生调整方案的思考在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。年度评估表1.用于已管理的患者⑴本年度个体管理评估⑵下年度管理计划2.用于初次管理的患者（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）特别提示★填写随访表和年度评估表前应仔细阅读填表说明，按照说明规范填写各项内容。★同时患有高血压和糖尿病

5、时可选用“高血压、糖尿病患者随访服务记录表”进行随访管理。特别提示★由正规医疗机构提供的患者辅助检查结果均应予以认可，以避免重复检查，增加费用。★“慢病患者管理年度评估表”是在日常随访表基础进行的年度综合性评估，应相互呼应。高血压病管理（原发性高血压）高血压筛查流程图高血压患者随访流程图高血压易患人群具有以下≥1项的危险因素⑴血压高值（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）⑵体重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm⑶高血压家族史（一、二级亲属）⑷长期过量饮酒（每

6、日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）⑸年龄≥55岁⑹长期高盐膳食。高血压患者的管理高血压常规筛查重点对本辖区35岁及以上居民开展血压筛查，筛查方式：首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查测量血压；通过项目健康教育让患者主动与基层卫生服务机构联系测量血压；在居民健康档案建立过程中开展人群高血压筛查。建议慢病高风险人群每半年至少测量一次血压。慢病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清总

7、胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。高血压的随访管理对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。随访工作要求：测量血压并评估是否存在危急情况，是否需紧急转诊。询问病情、症状，并了解患者心脑血管疾病、糖尿病等疾病情况；对患者的体重、心率、体质指数（BMI值）等进行测量；了解患者吸烟、饮酒以及运动、摄盐和用药等情况并进行健康指导。高血压的分类管理与干预对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制

8、不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。高血压的分类管理与干预对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行有针对性的健