职业性莱姆病的诊断

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ICS13.100C60GBZ中华人民共和I家职业卫生标准GBZXXX-201X职业性莱姆病的诊断Diagnosisofoccupationallymedisease（征求意见稿）XXXX・XX・XX发布XXXX・XX・XX实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 本标准的第7章为推荐性的，其余为强制性的。根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准负责起草单位：黑龙江省第二医院。本标准参加起草单位：黑龙江省牡丹江林业医院、辽宁省职业病防治院、吉林省职业病防治院。本标准主要起草人：宋莉、石冬梅、李丹丹、李晓军、郑元春、王吉、尹洪男、蒋轶文、邢军、石耀辉。职业性莱姆病的诊断1范围本标准规定了职业性莱姆病的诊断及处理原则。本标准适用于职业性莱姆病的诊断及处理。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T16180劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级3诊断依据3.1流行病学史从事接触伯氏疏螺旋体的相关职业，可有蝉等吸血节肢动物叮咬史。3.2临床表现3.2.1游走性红斑，叮咬部位红斑、丘疹、屮心部位水疱或坏死；3.2.2发热、头痛、咽痛、肌肉痛等类似感冒样症状，伴有局部或全身淋巴结肿大；3.2.3中枢或周围神经系统炎症，如脑膜炎、颅神经根炎、脊神经根炎、脑脊髓炎；少数病例出现房室传导阻滞、心肌炎、心包炎及左心室功能障碍等心脏损害。3.2.4晚期有骨关节损害，如关节炎；皮旅出现硬化、萎缩、肢端皮炎等。3.3实验室检查 3.3.1血清或体液（脑脊液、关节液、尿液）中检测到高滴度伯氏疏螺旋体特异性抗体；3.3.2双份血清特异性抗体滴度2倍及以上增高；3.3.3受损组织切片或血液、体液涂片中的病原体直接检测阳性；3.3.4组织或体液中伯氏疏螺旋体PCR检查DNA阳性。4诊断原则依据发病前从事接触伯氏疏螺旋体的相关职业，可有婢等吸血节肢动物叮咬史，出现皮肤、心脏、神经及关节等多器官、多系统受累临床表现，结合特异性实验室检查结果，综合分析，排除其他原因所致的类似疾病后，方可诊断。5诊断5.1疑似病例应同吋符合3.1和3.2任一项者。5.2确诊病例疑似病例和3.3任一项者。5.3隐性感染符合3.1和3.3任一项者，但不具备3.2者。6分期6.1莱姆病I期（局部皮肤损害期）常见于被卿等吸血节肢动物叮咬后10〜14天左右，出现3.2.1、3.2.2、3.2.3任一表现和3.3任一项者者。6.2莱姆病II期（播散感染期）感染们氏疏螺旋体数周或数月后，出现3.2.3和3.3任一项者者。6.3莱姆病III期（持续感染期）感染伯氏疏螺旋体后未经治疗或治疗效果不佳，数月或数年后出现出现3.2.4和3.3任一项者者。7处理原则7.1治疗原则7.1.1一般治疗：发病期间休息，不需隔离。7.1.2病原治疗：针对伯氏疏螺旋体，根据发病的不同时期应用敏感抗生素治疗。7.1.3对症治疗：消除或减轻病原损害所致的病理变化，维护机体内环境稳定，减轻病人痛苦。7.1.4支持治疗：提咼机体抵抗力，给予心理治疗，康复治疗等。7.2其他处理 如需劳动能力鉴定，按GB/T16180处理。8正确使用本标准的说明参见附录A。9莱姆病的实验室检查方法见附录B。附录A（资料性附录）正确使用本标准的说明A.1莱姆病的流行病学A.1.1宿主及传染源：30多种野生动物（如鼠、鹿、浣熊、山狗、野兔、狐狸、野狼等），40多种鸟类及多种家畜（如狗、牛、马等）可作为本病的动物宿主和传染源。人体内虽可分离到病原体，但不是主要的传染源。A.1.2传播途径：通过节肢动物媒介蝉等叮咬、吸血的方式在宿主动物间及宿主动物与人之间造成传播。在轉!的生活周期屮，蛹期的脾是疾病的主要传播者。致病螺旋体主要在脾的屮肠发育。叮咬宿主时，可通过带菌的肠内容物反流、唾液或粪便而传播病原体。除蝉外，本病也可由其他节肢动物或昆虫传播，如蚊、马蝇和鹿蝇等。牛、马、鼠也可通过胎盘垂直传播。A.1.3易感人群：人群普遍易感，尤其是疫区室外工作人员。A.1.4分布A.1.4.1职业：林区、野外作业的职业性蝉暴露人员临床血清抗BB抗体阳性率较高。A.1.4.2性别：其发病没有性别的差异。A.1.4.3年龄：除婴儿外各年龄组均有发病。A.1.4.4季节：在不同地区，发病时间略有不同，但与传播媒介的数量和季节性活动有关。在我国全年3〜12月份均可发病，以6、7月份最为多见。A.1.4.5地区：山林地区，东北和内蒙古林区是我国主要的LD高发区。A.2鉴别诊断主要与梅毒皮疹、结缔组织病、森林脑炎、病毒性脑炎、结核性脑膜炎、风湿和类风湿性关节炎、心肌病、急性单核细胞增多症等鉴别。A.3职业性莱姆病的诊断命名 职业性布莱姆病（XXX期）A.4关于处理原则A.4.1隔离期：莱姆病不需隔离。A.4.2预后：本病轻者可自限性，慢性和重症者可致残。患者痊愈后可再次感染。附录B（规范性附录）莱姆病的实验室检查B.1一般检查急性期部分病人有轻度贫血，白细胞增多、核左移，少数病人有显微镜下血尿及轻度蛋白尿。血沉和转氨酶增高。脑膜炎和晚期神经系统受损者，脑脊液淋巴细胞和蛋白增加。慢性关节炎患者的关节液,白细胞可达（0.5〜11.0）X107L,以多核细胞为主。B.2病原体的检查应用组织学染色、病原分离技术从感染组织或临床标本屮检出或分离到伯氏疏螺旋体，是确诊Lyme病的直接依据。B.2.1.1直接查找病原体将疑似莱姆病患者受损组织切片或血液、脑脊液、关节液、尿液涂片，置相差显微镜400倍暗视野下直接镜检，亦可经各种组织片染色法，女aBosma-Steiner银染法、品红法、Fontanna镀银染色法等镜检，有时可见典型长约10帥〜40刚，直径在0.22刚左右的螺旋稀疏且两端较尖，运动活泼的单细胞螺旋体螺旋体。用BSKII培养基可分离们氏疏螺旋体，但生长缓慢，分裂1代需要12h〜18h,—般培养2v〜3v才可观察到生长情况。在1%琼脂固体培养基中的菌落常生长在近表面，呈细小、边缘整齐、直径0.40uni〜0.45um的菌落。血培养阳性可用于病程早期诊断，但培养阳性率低。移动性红斑处皮肤和急性早期的标本阳性率最高。B.2.1.2聚合酶链反应PCR技术能检岀感染者皮肤组织、尿、血、脑脊液、关节液、中微量病原体特异性核酸片段，每毫升内含相当于10条以下的螺旋体外膜蛋口基因即可为阳性，具很高的敏感性和特异性，特别适用于早期诊断。B.3特异性抗体检测在莱姆病患者血清、脑脊液、关节液等标本屮检测出具有诊断意义的特异性IgM和/或IgG抗体，有助于证实伯氏疏螺旋体的感染。两次标本的抗体效价增高2倍以上，或一次标本IgM或IgG效价21:128吋，均有助诊断。日前，已经建立的特异性抗体检测方法很多，目前常用的为间接免疫荧光抗体法（IFA）、间接酶联免疫吸附试验（EIJSA）和蛋白印迹试验（WB）等方法。B.3.1间接免疫荧光抗体法（IFA） IFA检测结果通常是根据莱姆病螺旋体的特殊形态及荧光亮度综合进行判断。用我国PD91菌株常规制备抗原片,将血清用3%卵黄PBS液（0.01mmol/L,pH7.2）从］:16开始倍比稀释。同时做阳性、阴性对照。判断标准是：+++：菌体稍膨胀，呈明亮的淡绿色荧光++：菌体清晰，呈明亮的淡绿色荧光+:菌体能分辨清楚，但荧光亮度稍差±:菌体模糊，形态不典型，亮度差—:看不见菌体结果以“+”为判定终点，IFA检测单份血清滴度,IgM>l:64,IgG>l:128,或双份血清抗体滴度呈2〜4倍增高者，可判为阳性反应。B.3.2间接酶联免疫吸附试验(ELISA)ELISA是将特异性的莱姆病螺旋体抗原按照一定的量包被于抗原板上，然后将病人血清和抗原发生特异性的抗原抗体反应，然后加入酶标记过的抗人8G或TgM抗体，加入底物进行显色反应，根据反应产物颜色的深浅(0D值)来进行结果的判断。阳性：0D值大于平均值的3个标准差；可疑阳性：0D值介于2个标准差〜3个标准差之间；阴性：0D值小于1个标准差。B.3.3蛋白印迹试验(WB)利用蛋白免疫印迹法常检测到的蛋白为83〜100KD、75KD、60KD、55KD、41KD、39KD、28KD、18KD、OspB、OspC,OspC、41KD、39KD蛋白为主要早期免疫反应性蛋白,41KD、39KD、83〜1OOKD蛋白为主要晚期免疫反应性蛋白。