自然临产阴道分娩中西医结合临床路径

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1、自然临产阴道分娩中西医结合临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房床号：入院吋间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：住院费用：自然临产阴道分娩中西医结合临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（ICD:080.001）,无阴道分娩禁忌症。二、诊断依据：根据《妇产科学》（第7版）1、病史：停经大于37周以上，无妊娠合并症及严重的并发症；2、产检：胎位头位，胎心正常，规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降；3、辅助检查：胎位头位，胎儿宫内发育己成熟，临床检查除外臀位和横位。三、临床路径标准住

2、院日为4〜6天,住院费用控制2500〜3500元。四、进入路径标准：1、第一诊断符合孕足月头位自然临产编码，R无阴道分娩禁忌症；2、当患者同时具冇其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。五、入院所必须的检查项目：1、血尿常规、血型（AB0血型及Rh血型）、凝血四项及产科胎监；2、如杲孕妇无系统产检，则必须检查：产科B超、心电图、肝肾功能、空腹血糖、乙肝两对半、HIV及RPR,必要时可选查:大便常规、HCV和电解质。六、预防性抗菌药物选择与使用时机：1、按《抗菌纱物临床应

3、用指导原则》应用预防性抗菌纱物；2、预防性抗菌药物用药时间为产后；3、产后5天内停止预防性抗菌药物使用。七、药物选择与使用吋机：1、宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长；2、镇静药：根据产妇状态酌情使用；3、分娩镇痛：酌情使用。八、产后住院恢复3〜5天：1、产妇必查：血尿常规，新生儿必查：AB0血型、PKU、TSII、G6PI）及地贫筛查；2、在征得产妇或家属同意的情况下，新生儿可选择血常规、两对半、听力筛查、新生儿抚触及新生儿游泳，产妇可选择乳房按摩、中约口服以及中成约治疗等。九、出院标准：（围绕一般情况、切口情

4、况、第一诊断转归）1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，体检无阳性体征；2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常；3、会阴切口愈合良好并如期拆线。十、有无变异及原因分析：1、出现严重并发症如羊水栓塞或产后出血需进行大抢救导致住院费用增加；2、产程屮若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），则退出木路径；3、产后出现感染、出血等并发症或阴道手术助产者，可导致住院吋间延长。姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年—月—B出院日期：年—月—B标准住院日：天住院第一天目标明确诊断，评估病情，确定治疗方案诊疗工作1、询问病史

5、、体格检查与专科检查2、制定诊疗计划3、完成首次病程记录和大病历4、上级医师查房与分娩方式评估5、向患者及家属交代阴道分娩注意事项6、严密观察产程进展7、产程处理及胎心监测8、产后观察及早吸吮和母乳喂养指导辅助检查必查项目：1、血丿求常规+血型(ABO+Rh)2、凝血四项3、肝肾功能4、空腹血糖5、乙肝二对半6、HTV+RPR7、产科B超8、心电图可查项冃：□大便常规DIICV□电解质入院诊断西医诊断：主要诊断：□其他：入院评估治疗一般1、观察产程2、自测胎动3、胎心监护4、减痛分娩指导5、新生儿保暧□新生儿头罩吸氧□产

6、妇中流量吸氧□产妇停留静脉管西医□米索前列醇片□欣母沛针□缩宫索针□宫颈封闭川药□度冷「针□安定针□地塞米松针口0.9NS100ml+美洛西林针2.OgivbydripQd特殊1、导尿必要吋留置2、备皮更衣3、备交义配血4、普鲁卡因皮试5、青霉素皮试6、早吸吮7、会阴侧切及缝合合并症饮食普食2、其他：护理T作护理级别：二级护理具体工作：1、介绍病房环境设施、诊疗流程及医院规章制度等2、入院护理评估3、阴道分娩心理辅导4、指导患者自测胎动5、会阴部清沽并备皮活动室内休息□其他：产冃U会诊健康教育1、健康宣教2、饮食调理3、

7、产前宣教4、产后宣教病情变异知情告知1、入院告知签字2、阴道分娩告知签字3、高危妊娠告知签字4、特殊告知签字填表日期：年—月—日住院号：住院第二〜三天（产后1〜2天）目标监测产后生命体征，产后对症处理诊疗工作1、医师查房，观察患者体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底髙度、阴道出血量及性状、会阴等的改变2、完成日常病程记录和上级医师查房记录辅助检查产妇产后复杏：1、血常规2、小便常规新生儿出生检查：1、新生儿ABO血型2、G6PD和地贫筛查3、乙肝两对半新生儿出生72小时后检查：1、PKU2、TSH3、新生儿听力筛查术后

8、诊断产妇诊断：主要诊断：□其他:新生儿诊断：治疗手术者接牛者：护婴者：一般1、卧床休息2、会阴抹洗2次/日3、停留静脉管西医抗菌药：0.9NS100ml+美洛西林针2.0givbydripQd中医辨证使用中药汤剂：□产后方（协定处方）□催乳方（协定处方）中成药:1＞四磨汤口服液20ml口服3次/日2、新生化冲剂18g