心房颤动的治疗-现状及进展

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1、心房颤动的治疗-现状及进展心房颤动的治疗一现状及进展北京医学科学院阜外心血管病医院陈新陈柯萍心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。Framingham研究农明，50〜59岁人群中房颤的发生率为0.5%、60〜69岁为1.8%、70〜79岁为4.8%、80〜89岁为&8%,60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍。LI前国内训无房颤的流行病学资料，据第5次人口普查显示15岁以上的人口为9.8亿,若按每年0.9%的发生率（美国ATRIAStudy,2001年）计算,我国房颤患者年发生率町达

2、800多万。房颤对临床的主要危害是增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤者比较，脑卒中的发半率增加5倍，病死率增加2倍。而且房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。房颤的治疗仍然是当前心律失常治疗中的最薄弱环节，三个主要策略为：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞形成。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而11可能有药物的副作用，主要是致心律失常的副作用。因此，非约物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融、植入心房除颤器以及起搏预防房颤的发生。尽管房颤有多种治疗方法，

3、但迄今为止，仍然是危害全人类健康的重大临床问题。•、约物治疗的进展一人规模临床试验的启示对房颤的药物治疗经丿力了奎尼丁、洋地黄、b受体阻滞剂、胺碘酮等阶段，但其疗效并不满意。大规模临床试验结果对房颤认识以及治疗的观念改变方而，起了非常重要的作用。5个预防房颤患者血栓栓塞的临床试验（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAEA）的结果显示华法林抗凝治疗使脑卒小的发生率下降三分Z二、病死率下降三分Z一，由此确立了华法林抗凝治疗的重要性。ACC/AHA/ESC因此制定了房颤患者抗凝治疗的指南（2003）,建议除非

4、有禁忌证（I类），对有脑卒中高危凶索的房颤患者，应长期口服华法林抗凝治疗。尽管临床试验及临床实践已证实华法林能有效地降低血栓栓塞事件的发半，但是由丁•华法林影响因素多，许多食物、药物及遗传等因素均可影响华法林的效果，而冃治疗谱窄（INR在2〜3Z间），有出血的风险。需抗凝监测下调整剂量，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响。曲此造成的费用和不方便以及岀血的风险，使很多房颤高危患者未川抗凝治疗或抗凝不足，因此迫切需要有一种新的安全有效、又使川方便的抗凝药以取代华法林治疗。口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran起效快，约2小

5、时内起效,不依赖VitK活性，不受细胞色素P450系统影响，不受已知食物的影响、药物影响小，而且固定剂量，不需抗凝监测，有希望取代华法林进行抗凝治疗，但冃前下结论为时过早。已完成的SP0RTIFII、SP0RTIFIII和SPORTIFV研究结果表明预防房颤高危患者发生血栓栓寒事件，Ximelagatran至少和华法林一样安全有效。2002年NASPE公布的AFFIRM和RACE试验的结果显示，控制心室率与转复并维持窦性心律两种治疗方式比较，在生活质量、住院次数及病死率等方面差异没有显著性，因此不再强调对房颤患者首选转复心

6、律治疗，可将控制心室率列为一线治疗方法。这两个试验结果将会对房颤治疗策略的指南修订产纶重耍影响。尽管AFFIRM试验结果未能显示转复并维持窦性心律优于控制心室率,但是如果有新的既安全乂有效的抗心律失估笏物用于临床，那么恢复并维持窦性心律仍然是医工和患者心冃中的理想治疗终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发生。冃前新的III类抗心律失常药物多非利特（dofetilide）和伊布利特（ibutilide）给患者带来了一线希舉。多非利特是口服药物，在临床试验中，60%〜70%的病人在使用多非利特一年内保持止常心

7、律，只有25%服用安慰剂的病人有相同的结果。伊布利特是一种快速起效的的III抗心律失常药物，是美国FDA第1个批准的静脉应用治疗房扑、房颤的药物。一项随机对照的临床试验比较了静脉应用伊布利特和普鲁卡因胺治疗127例房扑、房颤的疗效，结果伊布利特的转复疗效为普鲁卡因胺的2〜3倍。对房扑患者，伊布利特的疗效为37%,而普鲁卡因胺组无1例转律。对房颤转律的疗效，伊布利特组为42%,而普鲁卡因胺组为9%0二、非药物治疗于•段的进展对一部分反复发作、症状较重而约物治疗效果不理想的阵发性房颤总者，非药物治疗手段是一种选择和补充。非药物

8、治疗手段包括了心房起搏、导管消融以及心房除颤器等。1.心房起搏预防房颤房性早搏是房颤发生的最常见的触发因索，与房颤发生有关的因索还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞、心房复极离散度增加以及短一长周期现象，凶此起搏治疗有对能预防房颤的发生。除了常规的起搏治疗与心动过缓有关的房颤以外，还有双心房起搏、右