脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径表单

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1、任县人民医院脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10:I63.9）患者姓名:性别：年龄:住院号：住院日期：年—月__日出院日期：年—月—日住院标准日：8—14日住院第1天日期诊疗工作□询问病史及体格检查□进行N1HSS评分□筛査是否溶栓治疗□开出辅助检查项目□追访检查结果□阅读CT扫描结果，排除脑出血□做出初步诊断□向患者及其家屈告知病情、检查结果及治疗方案□选择以下治疗方案（1）抗凝治疗口（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIHSS评分＞15分;%1头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞

2、现彖；%1APTT、INR或血小板计数超过正常范围。（2）降纤治疗口（3）抗血小板治疗口□完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择一种治疗方法□抗血小板□抗凝□降纤长期医嘱：□神内一级护理口饮食普食口流食口半流食口低盐低脂饮食口糖尿病饮食口管饲饮食口□测血压biclD□抗血小板治疗口（选1种）阿斯匹林口75〜lOOmg,qd氯毗格雷口751«8，qd□抗凝治疗（选1种）肝素口低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/ql2h华法林口□脱水剂（颅内高压者选用1-2种）廿露醇□125ml-250ml,ivgttq6h甘油果糖口250ml,ivgttql2h□扩容制剂口□

3、降纤治疗（选1种）（FIB>lg/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）□神经保护剂口（选1种）□中药制剂等口（选1种）临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项□心电图、头颅CT、颈动脉超声□NIHSS评分护理与健康教育□介绍病房环境、设施、设备以及主管医牛、责任护士、护士长。□告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。□进行入院护理评估，并记录。□静脉取血。□指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。□护送患者到相关科室检查，如脑CT等。非溶栓护理：□监测牛命体征。□保持呼吸道通畅。□注意并发症的护理。□加强营养和饮食护理。□开展早期康复。□训练床上人小便

4、，必要时予以留置导床及缓泻剂。健康教育：□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。□掌握患者的心理丿乂应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异□无1・□有1.护士签名医师签名日期住院第2天住院第3天住院第4-6天诊疗工作□主治医师查房。□明确诊断。□书写上级医师杏房记录。□必要吋向患者及家属介绍病情变化及检查结杲。□主任医师查房。□修止诊断。□指导治疗。□书写上级更师查房记录。□必要吋向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□降纤治疗者复查凝血四项。□各级医师查房。□书写病程记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□应用脱水剂患者复查血

5、电解质、肾功能。医嘱长期医嘱：□根据上级医师査房后调整用药。临时医嘱：□静脉溶栓患者复查头颅CT,血常规和凝血四项。□异常结果复查。临时医嘱：□降纤治疗者复査凝血四项，如FIB>lg/L，临床无出血征象者，继续降纤治疗。□康复治疗。□异常结果必要时复查。□神经内科疾病护理常规□一〜二级护理□普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□依据病情下达用药临时医嘱:□异常检查复查□必要时复查CT□应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功能。护理与健康教育护理：□评估吞咽功能，防止误吸。□卧床，床头抬高15-30度。□协助并鼓励患者在床上人小便。健康教育：□讲解有关CT、取血检

6、查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。□注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。□对患者讲解床上大小便的必要性。护理：□观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。□急性口常生活能力的培训。□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加垂，可增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师的训练。护理：□评估患者皮肤的异常。□二便的评估，尽量解除留置导尿。□可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育：必要为患者讲解应川弹力袜与被动活动的重要性，减少废用综合症的发生。变异□有

7、□无□有□无□有□无护士签名医牛签名日期住院第7-13天住院第8-14天诊疗工作□各级医师查房。□书写病程记录。□停用抗凝治疗。□脱水剂减量或停用。□酌情复查三大常规、生化检査和凝血系列。□各级医师查房。□书写病程记录。□评估治疗结果与预后。□同患者及家属介绍病情及相关检查。□通知患者及家属明天出院。□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期。□如果患者不能出院，在“病程记录“中说明原因和继续治疗的方案。医嘱长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□二〜三级护理□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查