口腔颌面外科手术的麻醉.doc

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1、口腔颌面外科手术的麻醉麻醉科何忠承一、麻醉前评估1、先天性畸形小儿多因先天性畸形而实施手术。资料表明，我国新生儿先天性畸形的发生率较以前有明显上升，在20世纪80年代末统计的1,243,284例新生儿中，其发生率已达到13.7‰，其中，唇腭裂的发生率约为1.82‰，居于第4位。目前，许多先天性颅颌面畸形都主张在1～2岁以内实施早期手术，以改善外形和功能、减少并发症和获得正常发育的条件。不少畸形仅靠一次手术还无法达到完全整复的要求，需要施行多期手术才能获得满意效果。以口腔颌面部最常见的先天性唇腭裂为例，其先天性心脏病的发生率高达

2、3％～7％，并以单纯的房间隔和室间隔缺损为常见。唇腭裂畸形还和近150种综合征相关，往往在系统回顾中有各种发现。其中，以颅颌面畸形综合征较为多见。而伴先天性畸形综合征的小儿在全身多处均可发现畸形，例如，Apert综合征有突眼、眶距增宽、腭裂以及心、脑、肾等畸形；Patau综合征有脑水肿、唇腭裂，小颌、多指等畸形。对有颅颌面综合征的小儿，需警惕其有发生围术期气道管理困难的潜在危险。因为明显的颅面畸形或比例不协调常与发生上呼吸道梗阻有密切关系。诸如，Pierre-Robin综合征中小颌和舌塌陷、Crouzon综合征中上颌骨后缩和鼻

3、后孔闭锁、Down氏综合征中大舌畸形、Treacher—tollins综合征中小颌畸形和软骨发育不全致鼻后孔狭窄等均是引起上呼吸道梗阻的主要病因。2．恶性肿瘤有资料显示，在西方国家和我国，口腔恶性肿瘤的发病年龄都有明显老龄化的趋势，如西方国家65岁以上病人约占总病例数的50%，而据上海第二医科大学口腔颌面外科统计，1,751例口腔恶性肿瘤病例中，60岁以上病人也几乎接近30％；另外，该部门提供的资料显示，在607例老年口腔颌面外科病例中，恶性肿瘤病人已达到57％的半数以上比例。因年龄增长，老年人全身各器官的生理功能发生退行性变

4、化，多已存在动脉硬化、心脏和外周血管病变以及慢性阻塞性肺病等合并症，对手术麻醉的耐受力显著降低。但随现代社会进步和外科治疗水平的发展，老年病人对术后生存时间与生存质量的要求却较前有明显提高。许多老年肿瘤病人不仅需要实施肿瘤根治性手术，而且有必要使肿瘤彻底根治后大面积组织缺损和功能障碍得到一定程度的修复。这些都将增大老年病人围术期麻醉处理的难度。另外，口腔颌面肿瘤病人中发生气道困难较为多见。舌体、舌根、口底、软腭、会厌和颌面部等处肿瘤的占位、组织浸润和粘连固定，可造成气道部分阻塞、通气面罩漏气，喉镜放置困难、声门暴露不佳、视线被

5、阻挡等。当肿瘤侵犯颢下颌关节、翼腭窝、咬肌、颞肌时，可引起张口困难。当肿瘤破坏骨组织时，可造成牙齿松动或病理性颌骨骨折。部分已接受过手术治疗的肿瘤复发病人，前次手术后可遗留口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及疤痕粘连挛缩等畸形改变。多次接受放射照光治疗的病人，还会出现咽喉组织广泛粘连固定等。在老年口腔颌面肿瘤病人中，对于气道困难所带来的围术期风险，麻醉医师尤须予以高度重视。3．损伤随着现代交通的飞速发展，因交通事故导致口腔颌面部损伤的病例正日益增多。口腔颌面部处于消化道和呼吸道的入口端，邻近颅脑和颈部，解剖位置的特殊性使这一部

6、位损伤的麻醉处理有别于其他部位。颌骨骨折后组织移位致软腭下垂或舌后坠、口咽腔及颈部软组织肿胀或血肿形成、咽喉处血液或分泌物阻塞、破碎组织阻挡等均可造成急性上呼吸道梗阻，若不迅速清理气道，有发生窒息的危险。颌骨骨折或软组织损伤后还可影响病人的张口及提颏功能，给麻醉诱导时面罩通气及气管插管操作带来困难。颌面损伤较易并发颈椎和颅脑损伤。据统计，在颌面损伤病人中，10％伴有颈椎损伤；而在颈椎损伤的病人中，18％伴有颌面损伤。额骨和上面部损伤与颈椎过伸性损伤之间有一定的关联。X摄片易漏诊的部位多发生在C1～C2和C7～C8的位置上。颌面

7、损伤尤其是上颌骨或面中1／3部损伤时易并发颅脑损伤，包括颅底骨折、颅内血肿、脑组织挫伤等。有明显颅脑损伤的病人会出现昏迷，使救治工作和麻醉处理更为复杂和困难。此外，尚须引起注意的是，口腔颌面部血运丰富，损伤后易有较多失血，若伴大面积、严重损伤或有复合外伤时，可因急性大量失血导致低血容量性休克，甚至危及生命。在整形外科中，较常见的有外伤导致头皮撕脱、断肢和烧伤后发生疤痕粘连挛缩等病例。头皮撕脱或断肢的病人在急性损伤时可伴较多失血，需施行急诊手术：疤痕粘连挛缩病人多为解决烧伤后遗留的外观畸形和功能障碍而施行手术，属选择性手术，而有

8、些大面积疤痕切除还需分数次手术才能完成。在头面部严重疤痕挛缩病例中，因小口畸形、颏胸粘连所致的气管插管困难处理十分棘手，成为围术期麻醉管理的突出问题。4．阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome，OSAS)是