郭丽萍—1例抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护.ppt

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1、1例抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护临床药师：邓娇、侯冠昕带教老师：张永国汇报人：郭丽萍www.themegallery.com治疗小结Contents疾病简介药学监护疾病简介心脑血管疾病是我国首位死亡原因疾病简介目前小剂量阿司匹林（75~325mg）广泛用于冠心病、脑血管病和外周动脉疾病的治疗。尤其对ACS的患者更强调双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）国内尚缺乏小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料，因PCI而需要双抗的患者2005年登记数量为10万，2008年约为16万。疾病简介抗血小板药的副作用：消化道损伤！疾病简介抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成

2、胃粘膜保护作用胃粘膜损伤在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹林缓慢释放作用于胃黏膜的磷脂层破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放氯吡格雷损伤消化道的作用机制抑制ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍了新生血管生成，妨碍胃溃疡的愈合，包括小溃疡（胃糜烂、药物、Hp所致）的愈合。疾病简介1．常见症状：可出现恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。2．常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠膜样狭窄等。3.所致溃疡的特点：有用药史；老年女性多；

3、多为无痛性；胃溃疡较十二指肠溃疡更多见；易发生出血穿孔。抗血小板药物消化道损伤的临床表现病情简介患者基本信息郑某，男，71岁，已婚黑便1周主诉病史：患者于1周前无明显诱因排柏油样成形黑便，2-3天排1次，量约50ml/次，伴有头晕、大汗，出现一次意识障碍，偶有恶心，无呕吐、呕血，无腹痛、腹胀，无反酸、烧心，患者未行胃镜检查，未系统治疗，今患者为进一步诊治来我院。病情简介既往史冠心病病史3年，2012.12于我院行PCI术，术后一直服用阿司匹林、氯吡格雷等药物，有高血压病史10余年，自服替米沙坦治疗，查体查体：T：36.4℃，P:83次/分，R:17次/分，BP:109/66

4、mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。辅助检查我院急诊化验示WBC7.2×109/L;GR71%;HGB68g/L;RBC2.25×1012/L，便隐血阳性。抗血小板药物引起的消化道出血病情简介初始治疗药物方案用药目的药物名称用法用量抑制胃酸分泌注射用埃索美拉唑钠40mg静脉续滴1/日保护胃黏膜磷酸铝凝胶20g口服2/日止血凝血酶冻干粉蒸馏水3000u口服1/日50ml口服1/日营养心肌10%葡萄糖注射液胰岛素注射液氯化钾注射液250ml5U静脉续滴1/日5ml患者入院第二日行胃镜检查示：胃、十二指肠多发性溃疡组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体，从而

5、使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌。药学监护米索前列醇：抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氢盐的分泌，促进上皮细胞DNA合成，增加粘膜血流，常用于预防NSAIDs相关性溃疡的预防。关注点1：抗溃疡药物的选择药学监护1、PPI对抗阿司匹林相关溃疡高危人群的预防作用显著降低应用6月后再出血率（4%vs.19%)NewEngJMed2001显著降低用阿司匹林1年后再出血率（2%vs.15%)NewEng

6、JMed20022、PPI可抑制胃酸分泌，使胃内PH值升高，当PH>6时，能有效形成血小板聚集及血液凝固，从而间接发挥止血作用。选择哪种抗溃疡药物？——抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012版）PPI是最好、最常用预防和治疗阿司匹林相关溃疡的药物药学监护PPI制剂降低氯吡格雷的抗血小板活性氯吡格雷合用PPI制剂使氯吡格雷的作用降低PPI制剂抑制氯吡格雷代谢酶CYP2C19患者既往有冠心病史3年，2012.12PCI术后规律口服阿司匹林、氯吡格雷。质子泵抑制剂（PPI）第一代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑第二代雷贝拉唑埃索美拉唑我们该选择哪种PPI进行抗溃疡治疗？

7、药学监护奥美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（h）0.5-1.01.01-21.3达峰时间（h）0.5-72.53.11-2生物利用度（%）35/60775264/89食物与生物利用度延迟吸收总量无影响无影响无影响减小蛋白结合率（%）959894.8-97.597主要代谢途径CYP2C19CYP2C19非酶CYP3A4次要代谢途径CYP3A4CYP3A4CYP3A4(N/A)CYP2C19肾清除（%）72-80809080药学监护——抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012版）药学监护关注点